AC/A比值在青少年近視中的臨床運(yùn)用

文/錢婧婧

1 AC/A比值的概念

1.1 調(diào)節(jié)與集合的同步性

雙眼注視近目標(biāo)時(shí)，調(diào)節(jié)與集合在生理功能上有著良好的協(xié)調(diào)性，在神經(jīng)支配上有著相近途徑，故在調(diào)節(jié)時(shí)，可同步誘發(fā)一定量值的集合，在集合時(shí)可同步誘發(fā)一定量值的調(diào)節(jié)。評(píng)估兩者同步的質(zhì)量對(duì)于眼位異常、雙眼視異常和屈光不正的診斷和矯正均有重要的指導(dǎo)意義。每付出1屈光度調(diào)節(jié)能誘發(fā)的同步集合三棱鏡量值稱為AC/A比值。人群正常值為：4△/D±1△/D。

1.2 AC/A比值的成因

1.2.1 調(diào)節(jié)對(duì)AC/A比值的反饋性調(diào)控

視覺活動(dòng)中有許多調(diào)節(jié)和集合不同步的情況，如近視不戴眼鏡看近，可以不用調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)；遠(yuǎn)視眼不戴眼鏡看遠(yuǎn)或看近，必須多用調(diào)節(jié)，但在上述情況下，為了維持雙眼融像，必須付出與注視距離相應(yīng)的集合功能。故近視眼為了使不足量的調(diào)節(jié)多誘發(fā)一些集合，AC/A比值傾向于偏高；遠(yuǎn)視眼為了使過量的調(diào)節(jié)少誘發(fā)一些集合，AC/A比值傾向于偏低。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為AC/A比值的高低受環(huán)境因素影響，主要是受調(diào)節(jié)功能的反饋性調(diào)控，比如，屈光不正眼在佩戴合適的矯正眼鏡后數(shù)周數(shù)，AC/A比值便趨于正常，證實(shí)調(diào)節(jié)需求變化后，AC/A比值可以發(fā)生相應(yīng)的改變。

1.2.2 AC/A比值的遺傳說

有文獻(xiàn)提出AC/A比值額異常主要是由遺傳因素決定的，以AC/A比值異常患者為先癥者入手，可以得到AC/A比值異常的遺傳家系調(diào)查結(jié)果。AC/A比值過高或過低的患眼幾乎不受調(diào)節(jié)的環(huán)境因素的反饋性影響也是很好的例證，故認(rèn)為AC/A比值應(yīng)該是與生俱來，穩(wěn)定不變的。目前的測(cè)試手段是以刺激調(diào)節(jié)的方式來判斷同步集合的量值，而調(diào)節(jié)的刺激是否確實(shí)誘發(fā)了等量的調(diào)節(jié)反應(yīng)并不能測(cè)知，故有學(xué)者認(rèn)為與調(diào)節(jié)反應(yīng)同步的反應(yīng)性AC/A比值是終生不變的。

2 計(jì)算法AC/A比值的檢測(cè)方法及步驟

2.1 計(jì)算法檢測(cè)方法，又稱隱斜計(jì)算法

被測(cè)眼佩戴適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片，進(jìn)行5m水平馬氏桿檢測(cè)，記錄遠(yuǎn)隱性斜視量值，然后進(jìn)行40cm水平Von Graefe法檢測(cè)，記錄近隱性斜視量值。AC/A比值可用下列公式計(jì)算：

AC/A＝Ca-H/A

Ca——集合需要

H——生理性外斜量

A——調(diào)節(jié)刺激量

若以外隱形斜視為負(fù)值進(jìn)行計(jì)算，公式為：

AC/A＝Ca+H/A

P——瞳距，單位：cm

d——近注視距離，單位：m

Hd——遠(yuǎn)隱性斜視量值

Hn——近隱性斜視量值

則：

Ca=p/d

H=Hn-Hd

A=1/d

代入上面公式得：

2.2 實(shí)驗(yàn)室操作流程

操作準(zhǔn)備：暗室、手動(dòng)式綜合驗(yàn)光儀1臺(tái)、視標(biāo)投影儀1臺(tái)、照明燈、遮蓋板1只、近視標(biāo)卡1張、瞳距儀或瞳距尺1只。

驗(yàn)光：8～14歲近視患者均應(yīng)用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5min點(diǎn)眼一次，一共5次，20min后進(jìn)行首次主覺驗(yàn)光。次日運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀再次進(jìn)行主覺驗(yàn)光及視功能檢查，矯正視力達(dá)1.0及以上。15歲以上患者在電腦驗(yàn)光的基礎(chǔ)上再次運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范的主覺驗(yàn)光矯正視力達(dá)1.0。

AC/A具體操作步驟：

（1）雙眼基礎(chǔ)狀態(tài)為裸眼或投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片。

（2）進(jìn)行5m水平馬氏桿檢測(cè)或Von Graefe法檢測(cè)，記錄遠(yuǎn)隱性斜視量值。

（3）進(jìn)行40cm水平馬氏桿檢測(cè)或Von Graefe法檢測(cè)，記錄遠(yuǎn)隱性斜視量值。

（4）采用瞳距儀或瞳距尺測(cè)定遠(yuǎn)用雙眼瞳距。

（5）以隱性內(nèi)斜視為正值、隱性外斜視為負(fù)值，計(jì)算AC/A比值。

2.2.1 馬氏桿遠(yuǎn)視標(biāo)法

（1）雙眼基礎(chǔ)狀態(tài)為裸眼投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片。

（2）右側(cè)視孔內(nèi)內(nèi)置輔鏡調(diào)整為水平紅色馬氏桿透鏡RMH。

（3）左側(cè)視孔外置輔鏡調(diào)整為旋轉(zhuǎn)式棱鏡，0位調(diào)整至垂直向。

（4）投放點(diǎn)狀馬氏桿檢測(cè)投影視標(biāo)，檢測(cè)距離為5m。

（5）用遮蓋板遮蓋右側(cè)視孔3～5S。

（6）移去遮蓋板，詢問被測(cè)者看到的縱向紅色線狀視標(biāo)與白色點(diǎn)狀視標(biāo)是否重合，若兩者分離則內(nèi)外調(diào)整左側(cè)視孔前的旋轉(zhuǎn)棱鏡的底位手輪，直至兩者重合，記錄調(diào)整后旋轉(zhuǎn)棱鏡的底向和量值，為被測(cè)眼初始隱斜視量值。

（7）雙眼前置入-1.00D球鏡。

（8）再次進(jìn)行水平向馬氏桿檢測(cè)，記錄誘發(fā)隱性斜視量值。

（9）以隱形內(nèi)斜視為正值、隱形外斜視為負(fù)值，計(jì)算AC/A比值。

2.2.2 Von Graefe 近視標(biāo)法

（1）雙眼投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片。

（2）投放近視標(biāo)卡單行視力視標(biāo)，檢測(cè)距離為40cm，調(diào)整近用光心距，并適量調(diào)整集合摯。

（3）右側(cè)視孔內(nèi)內(nèi)置6△U輔鏡，作為分離棱鏡。

（4）左側(cè)視孔外置輔鏡調(diào)整為旋轉(zhuǎn)式棱鏡，0位調(diào)整至垂直向，將棱鏡度游標(biāo)向內(nèi)旋動(dòng)12△，作為檢測(cè)棱鏡。

（5）確認(rèn)被測(cè)眼雙眼見到右下方和左上方兩行分離視標(biāo)。

（6）調(diào)整左側(cè)外置旋轉(zhuǎn)式棱鏡的棱鏡度游標(biāo)，直至被測(cè)者確認(rèn)左上方單行視標(biāo)向右移到右下方單行視標(biāo)垂直向?qū)R，此時(shí)棱鏡游標(biāo)所指向的棱鏡度為被測(cè)眼初始隱斜視量值。

（7）雙眼前置入-1.00D球鏡。

（8）再次進(jìn)行40cm水平Von Graefe法檢測(cè)，記錄誘發(fā)隱性斜視量值。

（9）以隱形內(nèi)斜視為正值、隱形外斜視為負(fù)值，記錄數(shù)據(jù)。

2.3 計(jì)算性AC/A的優(yōu)缺點(diǎn)

2.3.1 優(yōu)點(diǎn)

假定眼睛以作適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)矯正視力的最高度數(shù)的正鏡片（MPMVA），AC/A比值為線性的。也就是說，計(jì)算性AC/A比值與眼睛調(diào)節(jié)所引發(fā)的輻輳改變值是線性，可以方便理解在不同調(diào)節(jié)值下所需要的輻輳值比例為固值。

計(jì)算性AC/A比值非人為性對(duì)眼睛的調(diào)節(jié)進(jìn)行干涉，沒有附加其他度數(shù)來改變輻輳，測(cè)試方法方便、可靠、真實(shí)。

2.3.2 缺點(diǎn)

看近測(cè)試眼位時(shí)，由于感知性集合的存在，所以測(cè)試出來的AC/A比值偏大。

3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)整合與分析

收集2015年7月至2016年7月到本院就診的青少年近視患者，共66例。年齡為6～16歲，球鏡度0.00D～-8.00D，散光≤2.00D，屈光參差＜3.00D。納入標(biāo)準(zhǔn)：配合度高，無全身病變、其他眼病及眼病家族史，眼位正眼球運(yùn)動(dòng)正常；裸眼或矯正視力＞0.8；有黃斑中心凹同時(shí)視；排除顯性及間歇性斜視。

根據(jù)平時(shí)的戴鏡情況，將實(shí)驗(yàn)組分為低度近視、中度近視、高度近視組。

所有測(cè)量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后，將3個(gè)數(shù)據(jù)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并得出測(cè)量結(jié)果：

低度近視、中度近視、高度近視組的AC/A比值分別為（3.26±0.79）、（3.23±1.52）、（3.18±1.32）△/D，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），對(duì)3組間進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，低度近視、中度近視、高度近視組的AC/A比值無明顯差異，近視度數(shù)的高低不直接影響AC/A比值。故要從別的方面來分析AC/A比值對(duì)于在青少年近視的影響。

4 異常AC/A比值的臨床應(yīng)用

案例1：近視伴內(nèi)隱斜患者

患者，女，11歲。

戴鏡視力OD:0.4，OS:0.5；

瞳距：5.8cm。

原鏡度數(shù)：

R:-1.25DS，

L:-0.75DS/-0.50DC×60

患者主訴：雙眼視遠(yuǎn)視近均感覺模糊，長(zhǎng)時(shí)間視近有頭暈，眼睛酸脹感，不能正常學(xué)習(xí)。

散瞳驗(yàn)光結(jié)果：

R:-2.50DS/-0.50DC×120→1.0，

L:-2.00DS/-0.50DC×60→1.0

次日，患者縮瞳后復(fù)查，結(jié)果：

R:-2.25DS/-0.50DC×120→1.0,

L:-1.75DS/-0.50DC×60→1.0

6M眼位：1△eso,40cm眼位：8△eso。

聚散力測(cè)試：遠(yuǎn)距離：BI:X/11/3, BO:12/22/8

近距離：BI:14/24/15, BO:13/15/4

NRA:+2.25， PRA:-1.25

運(yùn)用計(jì)算法進(jìn)行AC/A檢查結(jié)果：

AC/A=5.8+0.4×（8-1）=8.6△/D

分析:該患者近視伴有內(nèi)隱斜，AC/A比值偏高，正相對(duì)調(diào)節(jié)低常，屬于集合過度，調(diào)節(jié)不足。

對(duì)于這一類的患者，我們應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低度數(shù)，或在近用區(qū)采用近附加光度，宜采用雙焦眼鏡或漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，這樣可以改善近距離工作的舒適度和持久度。

球鏡代償=內(nèi)隱斜÷AC/A=8÷8.6=1D，最終選擇更換漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片。

配鏡處方：在主覺驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上加下加光+1.00DS為近用。

R：-2.25DS/-0.50DC×120→1.0

L: -1.75DS/-0.50DC×60→1.0

ADD: +1.00DS

佩戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片3個(gè)月后復(fù)診，雙眼遠(yuǎn)視力均為1.0，視近模糊，不能持久閱讀的癥狀消除，視覺舒適度明顯改善。

案例2：近視伴外斜視患者。

患者，男，16歲。

戴鏡視力OD:0.8，OS:0.8；

瞳距：60cm。

主訴：1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)視遠(yuǎn)視近均模糊后驗(yàn)光。并佩戴主覺驗(yàn)光結(jié)果的新眼鏡。新眼鏡常戴，遠(yuǎn)視力提升，但有明顯不適感。

裸眼查眼位狀況為視遠(yuǎn)外隱斜，視近外隱斜。

主覺驗(yàn)光結(jié)果：

R:-3.50DS→1.0，

L:-3.50DS→1.0

進(jìn)行視功能檢查。

眼位:遠(yuǎn)2△exo，近12△exo。

聚散力測(cè)試：遠(yuǎn)距離：BI:X/12/4，BO:12/18/8

近距離：BI:24/28/16，BO:6/10/2

NRA:+1.25D，PRA:-2.00D，

運(yùn)用計(jì)算法進(jìn)行AC/A檢查結(jié)果：

AC/A=6+0.4×（-12-（-2））=2△/D

分析：患者本身的AC/A比值偏低，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)低，集合功能不足。在眼位檢查中發(fā)現(xiàn)存在12△的外隱斜，融像功能較差?；颊呖催h(yuǎn)外隱斜，看近時(shí)由于集合功能不足則呈現(xiàn)出高度的外隱斜，在給予矯正后外隱斜量加大。而且戴遠(yuǎn)視鏡看近時(shí)，由于視線向鼻側(cè)偏離鏡片的光學(xué)中心，必然產(chǎn)生了基底向外的棱鏡，就更加增加了該患者的集合需求量，況且在戴鏡時(shí)從上述兩個(gè)方面均增加了集合的負(fù)擔(dān)，故佩戴鏡后極不舒服。很顯然，這是屈光不正和集合不足導(dǎo)致該患者視覺疲勞的兩大因素。因該患者比較年輕，看遠(yuǎn)需求大，且患者調(diào)節(jié)不足，近視加快，容易產(chǎn)生疲勞。故AC/A比值偏低，則近視需足矯，常戴。必要時(shí)可以過矯，通過增加度數(shù)或棱鏡改善視覺狀態(tài)。

根據(jù)雪德準(zhǔn)則：

P=2H-Cr/3

P——棱鏡參考量

H——隱斜視量值（取絕對(duì)值）

Cr——相對(duì)調(diào)節(jié)（取絕對(duì)值）

棱鏡補(bǔ)償=（2×12-6）/3=6△BI

故最后處方為-3.50DS，6△BI→1.0，L:-3.50DS，6△BI→1.0

一月后回訪，不適感消失。

案例3：?jiǎn)渭冃詢?nèi)隱斜，近視患者。

患者，女，8歲。

遠(yuǎn)鏡瞳距測(cè)量為56mm。

原鏡度：

R：-1.50DS/-0.75DC×115→0.8，

L：-1.00DS→0.8

主訴：戴鏡一年，定期復(fù)查，有必要時(shí)更換鏡片。

0.5%復(fù)方托比卡胺散瞳后，次日復(fù)查。

主覺驗(yàn)光：

R：-2.00DS/-0.50DC×120 1.0

L：-1.25DS/-0.50DC×85 1.0

PD=60mm，

患者試戴15min，感覺良好。

眼位檢查：視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜4△，視近內(nèi)隱斜4△。

聚散力測(cè)試：遠(yuǎn)距離：BI:X/10/4, BO:12/18/10

近距離：BI:14/28/15, BO:6/10/2

NRA:+2.00，PRA:-3.50

運(yùn)用計(jì)算法進(jìn)行AC/A比值測(cè)量AC/A=6+0.4（4-（-4））=4.4△/D。

分析：患者無論戴原鏡還是在主覺驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上測(cè)量，均顯示為不同程度的內(nèi)隱斜，在顯性遠(yuǎn)視得到進(jìn)一步矯正后，患者遠(yuǎn)近內(nèi)隱斜都有了明顯改善，但是在看近時(shí)，仍舊有內(nèi)隱斜，且近距眼位大于遠(yuǎn)距眼位，AC/A比值正常，是比較典型的集合功能過度的病例。故調(diào)整患者的遠(yuǎn)用驗(yàn)光處方，讓患者常戴足矯眼鏡，內(nèi)斜視可望減輕或治愈。

5 AC/A比值的臨床意義

以上列舉了3例異常AC/A屈光不正患者在驗(yàn)光配鏡時(shí)的處理方法，充分體現(xiàn)了AC/A比值在驗(yàn)光配鏡工作中的臨床意義。

根據(jù)3組不同的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的分析后，發(fā)現(xiàn)AC/A比值在雙眼視覺系統(tǒng)中是非常重要的參考依據(jù)，與雙眼視覺問題中的輻輳有著十分密切的關(guān)系，對(duì)于日常青少年近視的矯正起著很重要的作用。

AC/A比值與輻輳的關(guān)系（前提是有眼位異常）

（1）當(dāng)AC/A比值比較大時(shí)，可判斷為集合不足或者是散開過度。是否是集合還是散開的問題，具體還要檢測(cè)近遠(yuǎn)距的眼位問題來判斷。

（2）當(dāng)AC/A比值比較小時(shí)，可判斷為集合過度或者是散開不足。集合和散開的選擇還是由檢測(cè)出的近遠(yuǎn)距的眼位來判斷。

（3）當(dāng)AC/A比值正常時(shí)，可判斷為單純性的內(nèi)、外斜視。

其中，AC/A比值與近視的關(guān)系：

（1）當(dāng)眼位正位時(shí)AC/A比正常時(shí)，正常驗(yàn)配。

（2）當(dāng)眼位正位，AC/A比較大時(shí)，近視度數(shù)不應(yīng)過深，應(yīng)降低度數(shù)處理。

（3）當(dāng)眼位正位，AC/A比較小時(shí)，近視度數(shù)可以加深，應(yīng)提高度數(shù)處理。

（4）當(dāng)有隱內(nèi)斜，AC/A比正常時(shí)，近視度數(shù)可以低矯正。

（5）當(dāng)有隱內(nèi)斜，AC/A比較大時(shí)，近視度數(shù)可以矯正不足，應(yīng)降低度數(shù)處理。

（6）當(dāng)有隱內(nèi)斜，AC/A比較小時(shí)，近視度數(shù)可以不變，但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況，必要時(shí)用棱鏡處方。

（7）當(dāng)有隱外斜，AC/A比正常時(shí)，近視度數(shù)可以過矯。

（8）當(dāng)有隱外斜，AC/A比較大時(shí)，近視度數(shù)可以不變，但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況，必要時(shí)用棱鏡處方。

（9）當(dāng)有隱外斜，AC/A比較小時(shí)，近視度數(shù)可以過矯，應(yīng)增加度數(shù)處理，必要時(shí)用棱鏡處方。

6 總結(jié)

AC/A比值在驗(yàn)光配鏡的作用機(jī)制是非常大，說明AC/A比值的測(cè)量對(duì)于我們分析一些雙眼視覺異常的問題是非常有幫助意義的。這對(duì)如何解決患者雙眼視覺異常的問題有著很便利的輔助作用，并且也能幫助患者更好地解決視覺問題。對(duì)于在驗(yàn)光工作中常規(guī)屈光矯正無法解決的問題，AC/A比值的測(cè)量和分析往往會(huì)起到事半功倍的效果，在其測(cè)量和分析中往往會(huì)提供一些新的思考方向和角度，幫助我們更好地解決問題。AC/A的測(cè)定對(duì)青少年近視眼戴鏡對(duì)其調(diào)節(jié)、集合及其平衡均有重要作用，因此青少年近視的配鏡應(yīng)以調(diào)節(jié)、集合、隱斜、AC/A等方面予以全面分析考慮。了解AC/A比值有助于確定、診斷并指導(dǎo)正確的臨床處理。?