針刺治療神經(jīng)性耳鳴的系統(tǒng)評價和Meta分析

宋華隆，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

神經(jīng)性耳鳴為耳鼻喉科常見病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,神經(jīng)性耳鳴（NT）是聽中樞及耳蝸病變及神經(jīng)傳導路徑病變引起，本病可發(fā)生于單側(cè)也可發(fā)生于雙側(cè)。它不僅給患者帶來很大的痛苦,擾人不安嚴重影響患者工作、睡眠和生活質(zhì)量,同樣也困擾著醫(yī)者。一般用西藥彌可保[1]、維生素B1[2]等營養(yǎng)神經(jīng)藥，但治療療效不明顯。針刺對NT具有治療作用，為客觀評價其療效，本文基于近5年內(nèi)國內(nèi)隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，旨在評價針刺對NT的療效和安全性，為NT的治療提供有效證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標準和排除標準 1）納入標準：①研究類型：針刺治療NT臨床隨機對照試驗，文獻語言限定為英文和中文。②研究對象：符合NT臨床診斷標準的患者，其中性別、年齡、病例來源、類型、病程不限；診斷標準以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]以及《實用耳鼻喉科學》有關(guān)耳鳴分類診斷標準為參考。③干預措施：治療組為針刺治療（針刺工具不限，其選穴、實施手法、留針時間及療程不限），對照組為藥物治療，藥物類型不限（中藥、西藥、中成藥）。④結(jié)局指標：《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中的療效評價指標，包括治愈率、顯效率、總有效率等。2）排除標準：①無明確NT診斷標準的隨機對照研究。②其他基礎(chǔ)疾病伴隨NT的針刺治療研究。③病例資料不完整或沒有對照組的研究。④重復臨床試驗。

1.2 檢索策略 1）數(shù)據(jù)庫選擇：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM，2011年1月—2016年1月）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI，2011年1月—2016年1月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP，2011年1月—2016年1月）、萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫（2011年1月—2016年1月）。2）檢索方法：以“神經(jīng)性耳鳴”并含“針刺”或“針灸”進行檢索。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 首先由兩位篩查人員根據(jù)上述納入標準和排除標準單獨閱讀其題目及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準；對于存在分歧而不能確定的文獻，通過討論或由第3名研究者決定是否納入。由原篩查人員對所納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取，提取的資料包括研究設(shè)計、干預措施及方法、主要結(jié)局指標、結(jié)果、方法學內(nèi)容（如分配隱藏、盲法、統(tǒng)計學方法等）。

1.4 文獻質(zhì)量評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版推薦的方法進行文獻質(zhì)量評價：1）隨機分配方法。2）隱藏分組情況。3）盲法使用情況。4）失訪或退出研究的描述情況，有無采用意向性分析。據(jù)此將文獻質(zhì)量分為A、B、C 3級，并采用改良Jadad評分標準對文獻進行評分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費提供的Revman5.3軟件進行統(tǒng)計分析。對納入研究采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，若P＞0.10，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.10，I2＞50%，分析異質(zhì)性原因，確定無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，若研究間存在明顯臨床異質(zhì)性則不進行效應(yīng)量合并，只進行描述性分析。計數(shù)資料采用相對危險度（OR）作為療效效應(yīng)量，均計算95%置信區(qū)間（CI）并作森林圖及漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按照檢索方法，共檢索出51篇文獻，其中中文文獻49篇、期刊文獻36篇。經(jīng)閱讀標題、摘要或全文后，共排除42篇文獻（非隨機對照試驗17篇，綜述文獻3篇，治療組或?qū)φ战M干預措施不符合納入標準、不能確定針刺相比于其他療法的療效21篇，未能獲得全文文獻1篇），9篇文獻符合納入標準，見表1。

2.2 文獻基本情況 所納入文獻基本情況見表1。所納入研究治療組干預措施均為針刺治療，針刺選穴以及手法包括辨證配穴、針刺頭穴暈聽區(qū)配合耳周穴、程氏蜻蜓點水術(shù)針刺等。對照組均為常規(guī)藥物治療，所涉及藥物包括鹽酸氟桂利嗪膠囊、甲鈷胺+川芎嗪、西比靈+三磷酸腺苷+維生素B等。多數(shù)文獻采用痊愈率、顯效率等結(jié)局指標。其中1篇文獻還采用耳鳴程度評分變化情況、不同頻率聽閾變化情況作為結(jié)局指標[4]，1篇文獻采用耳鳴嚴重程度、THI量表、漢密頓抑郁量表評估比較[5]，1篇文獻分析了治療組療效與病程的關(guān)系[6]，1篇文獻分析了耳鳴程度分級療效[7]，1篇文獻對耳鳴程度分級療效、頻率DPOEA幅值結(jié)果進行總結(jié)[8]，1篇文獻對治療組療效與病程時間、發(fā)病年齡、聽力的關(guān)系進行分析[9]。

2.3 文獻質(zhì)量評價 本研究納入9篇文獻，均為中文文獻。所納入文獻的質(zhì)量評價詳情見表2。其中1篇文獻未提及治療組和對照組的基線組間相似性[10]，其余研究組間基線相似性良好。1）隨機方法[11]：“隨機”兩字，但其中 4 篇文獻[6-8，12]未提及具體隨機方法，2篇文獻采用隨機數(shù)字法[4-5]，2篇文獻采用就診順序進行隨機[9，13]，1篇文獻采用隨機抽樣法[10]。2）分配隱藏：9篇文獻均未提及是否進行分配隱藏。3）盲法的設(shè)計：9篇文獻均未提及是否采用盲法。4）隨訪情況：9篇文獻均未提及是否對受試者進行隨訪?？傮w而言，文獻質(zhì)量評價均為C，Jadad評分均為1分，提示文獻質(zhì)量均偏低。

表1 所納入文獻的基本情況

表2 所納入文獻的質(zhì)量

2.4 有效性評價 所納入文獻均具有總有效率數(shù)據(jù)，故以總有效率為結(jié)局指標，進行Meta分析。7篇文獻以受試者數(shù)量為統(tǒng)計單位，其余2篇文獻的數(shù)據(jù)單位為患耳數(shù)量[7-8]，故對這2篇文獻的數(shù)據(jù)單獨進行分析。所納入文獻的數(shù)據(jù)以及不良事件情況，見表3。

表3 文獻數(shù)據(jù)和不良事件情況

對以受試者數(shù)量為統(tǒng)計單位的7篇文獻有效率數(shù)據(jù)進行Meta分析，其中針刺組330例，對照組284例，異質(zhì)性檢驗P=0.48，I2=0%，表明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析，見圖1。合并效應(yīng)量OR=3.26，95%CI（2.09，5.08），Z=5.23，P＜0.000 01，提示針刺治療NT總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)這7篇文獻的數(shù)據(jù)進行偏倚分析，生成總有效率漏斗圖，見圖2。分析結(jié)果顯示，漏斗圖大致對稱，但仍存在缺角，說明所納入文獻存在一定偏倚，可能與所納入文獻的較低質(zhì)量有關(guān)。

對以患耳數(shù)量為統(tǒng)計單位的2篇文獻有效率數(shù)據(jù)進行Meta分析，其中針刺組280例，對照組280例，異質(zhì)性檢驗P=0.44，I2=0%，表明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析，見圖3。合并效應(yīng)量 OR=1.39，95%CI（0.93，2.08），Z=1.62，P=0.11，提示針刺治療NT相比于常規(guī)藥物治療的差異不具有統(tǒng)計學意義。

由于文獻數(shù)量較少（僅2篇），未生成漏斗圖進行偏倚分析。

綜上所述，以患耳數(shù)量為計數(shù)單位的2篇文獻未能顯示針刺相比于鹽酸丁咯地爾片的優(yōu)效性，分析其原因可能為，這兩篇文獻的研究來自同一研究單位且具有相同研究者，所入選患者可能存在重疊。以受試者數(shù)量為計數(shù)單位的7篇文獻Meta分析結(jié)果提示，對于NT的治療，針刺療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，但納入的文獻樣本量較小且文獻治療不佳，結(jié)果僅供參考。

圖1 針刺與常規(guī)藥物治療NT總有效率比較的森林圖

圖2 針刺與常規(guī)藥物治療神經(jīng)性鼻炎總有效率比較的漏平圖

2.5 不良事件分析 如表3所示，所納入的9篇文獻中，7篇文獻未描述不良事件發(fā)生情況。1篇文獻[10]報告58例對照組病患中，3例患者出現(xiàn)腹痛、頭暈等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.17%；58例針灸組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；1篇文獻[7]報告對照組8例患者服用超過兩周即感覺頭暈、嘔吐,予減少劑量或停服。而針刺治療無不良反應(yīng)；1篇文獻[8]針刺組部分患者服用長春西汀片后出現(xiàn)頭暈、皮疹、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)，針刺治療則無不良反應(yīng)發(fā)生。由于缺乏不良事件具體數(shù)據(jù)，未能對不良事件進行Meta分析。然而，整體而言，針刺治療的不良反應(yīng)少于藥物治療，且患者依從性和耐受性更好。

3 討論

目前NT的致病原因比較復雜，它的發(fā)病機制也不是十分明了。在臨床的診治中，根據(jù)NT的表現(xiàn)可以分為虛實兩種證型。其中實者的病因可以是外感風熱，熱邪襲上或是痰火積郁、上犯肝火，從而導致閉阻少陽經(jīng)氣，蒙蔽清竅；虛者的病因可以是自身氣血虧虛，腎精虧乏或是久病累及肝腎而致肝腎陰虛，氣血不足或是脾胃虛弱，陽氣不升，從而導致髓?？仗摚Q失聰。

針刺治療NT的療效與病程的長短、針刺選穴和手法等密切相關(guān)。1項研究[4]表明，病程在3個月以內(nèi)者療效優(yōu)于3月以上者，經(jīng)統(tǒng)計學處理兩者有顯著性差異P＜0.05；且另一項研究[7]表明發(fā)病時間在1個月以內(nèi)的有效率明顯優(yōu)于發(fā)病時間超過1個月以上者，即病程越短，療效越好說明病程越短療效越好。本研究內(nèi)以受試者數(shù)量為計數(shù)單位的7篇研究數(shù)據(jù)匯總結(jié)果表明，對于NT的治療，針刺的總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物治療，且具有統(tǒng)計學意義。但由于文獻質(zhì)量的限制，該結(jié)果尚有待進一步論證。

耳鳴本身具有很強的主觀性，并且在治療效果的評價上也缺少一個客觀并且科學的標準，因此這對于醫(yī)生來說，確診NT并實施適宜的治療方案都是一個阻礙。而在患病早期很多患者對于已經(jīng)出現(xiàn)的耳鳴癥狀并不在意，也沒有采取相應(yīng)的檢查和治療，這樣會使病情逐漸加重，最后發(fā)展到影響正常的日常生活，方知后悔，但在此時，也已經(jīng)錯過了治療的最佳時機[14]。因此，今后應(yīng)該更多的重視耳鳴的問題，要做到及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，不要錯過了治療的黃金期，從而更好的保障自身的健康。

圖3 采用固定效應(yīng)模型分析兩組有效率Meta分析