經(jīng)骶尾部入路手術治療骶前腫物33例臨床分析

王兆京，姚學權，劉福坤

(江蘇省中醫(yī)院 消化腫瘤外科，江蘇 南京 210029)

骶前腫物是指發(fā)生在骶骨與直腸間隙內的腫物，其發(fā)病率較低，但病理類型多樣，而且其部位深在，與周圍器官解剖關系復雜，診斷、治療均較棘手[1]。本研究收集本院采用經(jīng)骶尾部入路手術治療的33例骶前腫物患者的臨床資料，旨在分析骶前腫物的臨床特點及經(jīng)骶尾部入路手術的治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月至2017年6月本院收治的經(jīng)骶尾部入路手術切除的33例骶前腫物患者。其中男9例，女24例；年齡16～66歲，平均41.7歲；初發(fā)25例，復發(fā)再手術8例；骶前腫物同時伴有感染者9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

33例患者中15例無癥狀分別于體檢行肛門指診、婦科檢查時發(fā)現(xiàn)；9例由肛門部腫痛伴周圍滲液發(fā)現(xiàn)；7例由肛門墜脹行直腸指檢發(fā)現(xiàn)；1例因尿頻行婦科B超檢查發(fā)現(xiàn)；1例因排便困難行直腸指檢發(fā)現(xiàn)。

1.3 直腸指檢檢查

25例患者可觸及腫物,直徑最小2 cm,最大10 cm,囊性、實性或囊實感,食指可觸及腫物上緣者23例，無法觸及上緣者2例。

1.4 盆腔磁共振檢查

本組所有患者術前均行盆腔MRI檢查，25例考慮為良性腫瘤，5例考慮為感染性疾病，3例不排除惡性病變可能。

1.5 手術方法

本組患者均經(jīng)骶尾入路手術。術前均按腸道手術進行嚴格的腸道準備。麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，臀部寬膠布牽開固定。取旁骶尾或后正中切口入路，逐層切開至骶尾骨，橫斷肛尾韌帶，必要時切除尾骨或部分骶骨以暴露術野。進入骶前間隙，暴露腫物，采用銳性方法將病灶與鄰近組織分離。若腫物與直腸壁緊密粘連，須小心分離以避免損傷直腸，必要時術者可將食指置入直腸內以幫助暴露并引導手術。手術時盡可能完整切除腫物，并盡量避免污染術野。對于直腸局部切除或損傷者，可行一期修補。盆底腹膜受到破壞時，予以修復。創(chuàng)面徹底止血、沖洗，放置密閉持續(xù)負壓引流管或雙套管，自切口旁引出。分層關閉手術切口。

1.6 術中所見

33例患者中27例腫物有包膜或呈囊性；5例腫物境界不清；12例與直腸致密粘連，2例與陰道壁粘連，其中1例切除部分直腸，一期修補，1例切除部分直腸和陰道，一期修補；9例與骶骨粘連。

2 結 果

45.5%(15/33)的患者無癥狀，部分患者表現(xiàn)為肛門部腫痛(27.3%)、墜脹(21.2%)、排便困難(3.0%)、尿頻(3.0%)等。75.8%(25/33)的患者直腸指檢可觸及腫物。在診斷骶前腫物的性質方面盆腔MRI檢查的準確率為69.7%。本組患者均經(jīng)骶尾入路手術，術中見36%的患者骶前腫物與直腸致密粘連。術后病理證實骶前先天性囊腫18例(表皮樣囊腫7例，皮樣囊腫2例，尾腸囊腫6例，骶前囊腫3例)，畸胎瘤3例，惡性腫瘤3例(黏液腺癌2例，轉移腺癌1例)，交界性腫瘤2例(黏液性腫瘤1例，囊腺瘤1例)，脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤、錯構瘤、孤立性膠原瘤、肌纖維母細胞瘤樣增生、痔瘡環(huán)切(PPH)手術后異位腸壁各1例。全組患者無術中大出血、圍手術期死亡、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。術后出現(xiàn)直腸陰道瘺1例，行乙狀結腸單腔造口，術后1周患者出院。出現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)外科引流、換藥后痊愈。

3 討 論

骶前腫物手術路徑的選擇主要取決于腫物的部位、大小以及與周圍組織臟器的關系。常見的手術路徑有經(jīng)骶尾、經(jīng)腹、經(jīng)括約肌或經(jīng)腹經(jīng)骶相聯(lián)合[3]。骶前間隙空間狹窄、位置特殊，與直腸、輸尿管、髂血管等多個臟器毗鄰，而且術中常常會遇到腫物侵犯周圍器官或與周圍器官緊密粘連等情況，若術中視野顯露不好易損傷周圍臟器，出現(xiàn)術中大出血或術后腸瘺、輸尿管損傷、骶前神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。經(jīng)骶尾部入路手術，手術路徑短，術野顯露好，手術相對易于操作，但對于腫物位置較高者顯露困難。因此，經(jīng)骶尾入路手術常適用于骶4平面以下的腫物[3,5]。當腫物位置較高時(骶3平面以上)可選擇經(jīng)腹入路手術。當腫物巨大或處于交界位置，或與輸尿管、髂血管等周圍臟器界限不清，考慮單一入路難以完成手術時可選擇經(jīng)腹經(jīng)骶尾聯(lián)合入路。腫物病灶小且位置較低者，可選擇經(jīng)括約肌入路手術。對于手術路徑的選擇，作者體會，凡直腸指檢可觸及腫物上緣者均可選擇經(jīng)骶尾部入路手術。

總之，骶前腫物臨床表現(xiàn)多樣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應予直腸指檢、盆腔MRI檢查進一步評估，選擇適當?shù)氖中g路徑。經(jīng)骶尾部入路治療低位骶前腫物，手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的手術方式。