復方倍他米松注射液聯(lián)合窄譜中波紫外線治療進展期白癜風的療效觀察

張瑞蓮, 陳菊萍, 陶 佳

(揚州大學附屬醫(yī)院 皮膚科, 江蘇 揚州, 225009)

白癜風是一種以黑色素細胞損失為特征的難治性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜色素脫失斑和(或)毛發(fā)變白。本研究探討復方倍他米松注射液聯(lián)合窄譜中波紫外線治療進展期白癜風的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年5月在揚州大學附屬醫(yī)院(揚州市第一人民醫(yī)院)皮膚科門診就診的白癜風患者112例，平均年齡(29.1±9.7)歲，平均病程(1.2±0.9)年，按就診順序隨機分為試驗組44例，對照組A 34例，對照組B 34例。納入標準: ① 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組2014 年的白癜風診療共識診斷為白癜風的患者; ②白癜風疾病活動度評分(VIDA)積分≥1分的進展期患者[1-2]。排除標準: ① 孕婦或哺乳期婦女; ② 對實驗藥物過敏者; ③ 1月內(nèi)曾系統(tǒng)或局部使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療; ④ 患嚴重的系統(tǒng)疾病，如肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性嚴重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒等。

1.2 方法

試驗組肌注復方倍他米松注射液(商品名: 得寶松, Schering-Plough Labo N. V. Belgium生產(chǎn)) 1 mL, 1次/3周，皮損處照射窄譜中波紫外線(上海西格瑪公司生產(chǎn))，根據(jù)患者正常皮膚Fitzpatrick類型、皮損的解剖學部位等因素確定治療起始劑量，平均初始劑量0.2 J/cm2,根據(jù)反應(yīng)情況適當增加前次照射劑量的10%, 2～3次/周，照射時非皮損處用布遮蓋，以避免損傷; 口服復方甘草酸苷片[商品名: 美能片，秋山片劑株式會社(日本)生產(chǎn)] 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏(商品名: 愛寧達, Novartis Pharma Produktions GmbH生產(chǎn)) 2 次/d。對照組A肌注得寶松，口服復方甘草酸苷片, 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏, 2 次/d。對照組B皮損處照射窄波紫外線，照射劑量及方法同治療組，口服復方甘草酸苷片, 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏, 2 次/d。3周為1個療程，即隨訪1次，隨訪記錄每次治療后靶部位復色情況及不良反應(yīng)，共觀察3個療程，同時觀察治療結(jié)束半年后皮損發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

觀察2組各個療程的復色率、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療結(jié)束6月后復發(fā)率。復色率為患者膚色恢復正常的面積所占其受損皮膚面積的百分比。初診及每次復診均用同一相機在相同場景下對皮損留照，然后用Photoshop軟件進行分析處理。不良反應(yīng)為觀察治療過程中出現(xiàn)的紅斑、水皰，燒灼感、刺痛，乏力等。復發(fā)率為治療結(jié)束后每3月對患者電話隨訪，記錄復發(fā)患者情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 3組患者復色率分析

整個研究中無脫落患者。治療1、2、3個療程后，試驗組平均復色率均顯著高于對照組A和對照組B(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者每個療程復色率比較 %

與試驗組比較, *P<0.05。

2.2 3組患者不良反應(yīng)比較

試驗組發(fā)生不良反應(yīng)3例，表現(xiàn)為紅斑、水皰和乏力; 對照組A發(fā)生不良反應(yīng)2例，表現(xiàn)為紅斑、乏力; 對照組B發(fā)生不良反應(yīng)3例，表現(xiàn)為紅斑、灼熱和乏力。試驗組與對照組A、對照組B不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 3組隨訪結(jié)果比較

治療結(jié)束3月后隨訪3組均未出現(xiàn)復發(fā)癥狀; 治療結(jié)束后6個月隨訪，試驗組復發(fā)率為4.55%, 低于對照組A的8.82%及對照組B的11.8%。

3 討 論

周福波等[3]分析了5 000例白癜風患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)白癜風為多基因遺傳疾病，血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。白癜風發(fā)病機制不明，可能與基因改變有關(guān)，研究[4-5]發(fā)現(xiàn)位于11q14.3上的TYR基因、3p13 FOXP1、6q27 CCR6等突變均與白癜風的發(fā)生相關(guān)。也有研究[6-9]發(fā)現(xiàn)血清中IL-2水平的高低與白癜風的發(fā)病相關(guān), IL-2 可以通過促進T細胞的增殖、分化引起白癜風，細胞因子CXCL10和CXCL16也能促進自身反應(yīng)性T細胞招募聚集到皮損區(qū)，也參與白癜風的發(fā)生，說明白癜風的發(fā)病與免疫因素相關(guān)，尤其是和T細胞有較大的關(guān)聯(lián)。

得寶松是一種類固醇激素復合劑，它由起效迅速的倍他米松磷酸二鈉和可緩慢釋放、維持療效的二丙酸倍他米松組成，能有效維持療效，更長時間地控制癥狀，減少了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[10], 得寶松治療白癜風的機制可能與其可干擾T細胞及相關(guān)細胞因子有關(guān)。窄譜中波紫外線UVB能促進黑色素細胞增殖及誘導毛囊部黑色素干細胞向表皮分化移行，其治療白癜風有單次照射劑量少、光照時間短、療效好等特點。美能片是中藥甘草有效成分的提取物，其化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，有類固醇樣作用，對T細胞活化有調(diào)節(jié)作用，臨床用來治療慢性肝炎、濕疹、皮炎、蕁麻疹等，也可與其他藥物聯(lián)合治療白癜風[11-12]。吡美莫司是親脂性抗炎性的子囊霉素巨內(nèi)酰胺的衍生物，可選擇性地抑制前炎癥細胞因子的產(chǎn)生和釋放，阻斷T細胞及細胞因子的炎癥作用，具有較強的抗炎活性，可抑制局部異常免疫反應(yīng)，阻止白癜風的進展，常聯(lián)合應(yīng)用于白癜風的治療中。

本研究治療結(jié)束后，試驗組復色率顯著高于對照組A、對照組B, 說明得寶松制劑在治療進展期白癜風中的療效是肯定的，這與國內(nèi)其他研究[13]相符。在整個治療中未見糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)應(yīng)用的全身不良反應(yīng)或局部皮損注射給藥引起的皮膚萎縮變薄，而試驗組每個療程復色率均優(yōu)于對照組B，說明窄譜中波紫外線在進展期白癜風復色中起了重要作用，這與于宇等[14-17]采用窄譜中波紫外線治療治療白癜風相符，其他研究中窄譜中波紫外線(NB-UVB)與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用的療效也高于無紫外線照射組。

紅斑可能是外用愛寧達刺激所致，水皰可能由于紫外線治療所致，燒灼感可能源于愛寧達或紫外線的刺激，經(jīng)調(diào)整藥物和光能劑量后緩解。美能片有醛固酮樣作用，也有水鈉潴留、促排鉀的作用，可能會引起浮腫、血鉀降低、乏力等癥狀。本研究中也出現(xiàn)輕度乏力的患者，囑咐日常注意含鉀飲食1周后癥狀基本消失，治療期間未發(fā)現(xiàn)得寶松的毒副作用。治療結(jié)束3月后隨訪3組均未出現(xiàn)復發(fā)癥狀, 6個月時隨訪，試驗組復發(fā)率4.55%, 低于對照組A的8.82%及對照組B的11.8%。

本研究觀察到不同部位皮損對治療反應(yīng)不同，面頸部皮損療效均優(yōu)于軀干及四肢等其他部位，這可能由于白癜風皮損對治療反應(yīng)與皮損范圍、皮損對紫外線的敏感度，皮損處毛囊，皮損周圍黑素細胞密度，以及病變部位微循環(huán)有關(guān)[15-17], 治療過程中發(fā)現(xiàn)肢端皮損療效均較差，其原因可能是由于肢端及關(guān)節(jié)部位白癜風因其特殊性而對任何治療療效相對較差，也有可能是本臨床試驗的療程相對較短。

綜上所述，肌注倍他米松注射液聯(lián)合照射窄譜中波紫外線、口服美能片及外用愛寧達治療進展期白癜風療效好，不良反應(yīng)少，復發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。