ICU下呼吸道多重耐藥菌感染的危險因素和死亡因素分析

沈雯雯,張普宏,陳尚華,劉小彬

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 檢驗科，安徽 蕪湖 241000；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

近年來多重耐藥菌(multidrug-resistant bacteria，MDR)的感染率呈逐漸上升的趨勢[1]，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)具有較高的MDR檢出率[2]，其中下呼吸道感染尤為常見，因此MDR的診斷、治療和防控成為亟待解決的重要課題。為此本研究對蕪湖市第二人民醫(yī)院急診和綜合ICU收治的發(fā)生下呼吸道MDR感染的104例患者的臨床資料進(jìn)行了整理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014 年1月～2016 年12 月蕪湖市第二人民醫(yī)院急診和綜合ICU 收治的104例符合下呼吸道感染診斷[3]，且下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者資料，根據(jù)檢測結(jié)果分為MDR組和非MDR組，MDR診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國等2010年制定的《醫(yī)療機構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)》[4]。再根據(jù)患者28 d治療結(jié)果分為死亡組和存活組，收集患者的一般資料，記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作等情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗 納入本研究的患者咳深部痰送檢，氣管切開或插管患者采集下呼吸道分泌物或灌洗液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。藥敏試驗采用紙片擴散法，排除同一患者病原學(xué)檢查同時有MDR和非MDR感染，排除同一患者的重復(fù)菌株。

1.2.2 MDR感染危險因素和死亡危險因素分析 分別對MDR組和非MDR組患者上述指標(biāo)進(jìn)行分析，從而判定以上指標(biāo)是否為ICU患者下呼吸道感染MDR的相關(guān)因素，再用Logistic回歸分析其是否為獨立的危險因素，并進(jìn)一步分析存活組和死亡組以上指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共104例患者納入研究，MDR組APACHE Ⅱ評分等指標(biāo)高于非MDR組(P<0.05)，死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT等高于存活組(P<0.05)，見表1、2。

表1 MDR組和非MDR組患者臨床資料比較

項目MDR組(n=71)非MDR組(n=33)t/χ2P一般資料 男性[n(%)]40 (56.33)18 (54.54)0.2900.864 年齡/歲73.7±11.471.8±10.50.8100.419 APACHE Ⅱ評分/分21.2±4.717.5±3.83.9600.000 住院日>5 d [n(%)]35 (49.29)6 (18.18)9.1330.003基礎(chǔ)疾病 高血壓[n(%)]22 (30.98)15 (15.45)2.0580.151 慢性肺部疾病[n(%)]29 (40.84)6 (18.18)5.1820.023 慢性腎功能不全[n(%)]11 (15.49)3 (9.09)0.3380.561 慢性心功能不全[n(%)]22 (30.98)5 (15.15)2.9390.086 2型糖尿病[n(%)]7 (9.85)6 (18.18)1.4270.232 腦卒中[n(%)]25 (35.21)4 (12.12)4.8800.027有創(chuàng)操作 中心靜脈置管[n(%)]50 (70.42)20 (60.60)0.9870.321 有創(chuàng)機械通氣≥7 d[n(%)] 33 (46.48)8 (24.24)4.6650.031 導(dǎo)尿管[n(%)]55 (77.46)22 (66.66)1.3670.242 胃管[n(%)]62 (87.32)28 (84.84)0.1190.731抗菌藥物 抗菌藥物種類2.46±1.121.95±1.132.1600.033 抗菌藥物時間/d6.60±5.543.46±2.103.1500.002 應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物[n(%)]14 (19.71)3 (9.09)1.1650.028

表2 不同預(yù)后組一般資料的比較

男性[n(%)]年齡/歲APACHEⅡ評分/分SOFA評分/分PCT/(ng/L)CRP/(mg/L)抗菌藥物種類抗菌藥物時間/d死亡組(n=24)13 (54.17)62.5±11.724.3±7.810.2±7.14.3±2.2112.2±40.32.43±1.107.01±5.02存活組(n=47) 22(46.80)71.5±11.819.6±6.3 7.5±3.32.8±1.798.8±25.91.82±1.133.42±1.85t/χ20.3443.0502.7402.1903.1801.7012.1704.380P0.5570.0030.0080.0320.0020.0940.0330.000

2.2 病原菌分布及主要MRD的耐藥情況 104例下呼吸道感染患者痰標(biāo)本檢出MDR 71株，占總菌株的68.27%(71/104)。其中G+菌6 株(8.45%)，G-菌65株(91.55%)。G+菌主要為金黃色葡萄球菌(4.23%)、屎腸球菌(2.82%)。G-菌主要為鮑曼復(fù)合醋酸不動桿菌28株(39.44%)，肺炎克雷伯菌占12株(16.90%)，銅綠假單胞菌11株(15.49%)，嗜麥芽黃單胞菌6株(8.45%)，大腸埃希菌5株(7.04%)。檢出的常見MDR對多種常用抗生素呈廣泛的不同程度的耐藥，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、頭孢他啶耐藥率較高，分別為78.57%、82.14%，對丁胺卡那、復(fù)方新若明耐藥率較低，分別為35.70%、21.43%。肺炎克雷伯桿菌對丁胺卡那、喹諾酮類耐藥率較低，均為33.33%。銅綠假單胞菌對丁胺卡那、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，分別為18.18%、27.27%。

2.3 MDR感染危險因素和死亡危險因素分析

2.3.1 將可能導(dǎo)致下呼吸道MDR感染的17個發(fā)病因素[5]進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與感染MDR高度相關(guān)的因素為抗菌藥物種類和時間、慢性肺部疾病、腦卒中以及有創(chuàng)機械通氣≥7 d(P<0.05)。以APACHE Ⅱ評分、SOFA評分作預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線，APACHE Ⅱ評分最佳預(yù)測值為19.5分，曲線下面積0.92，靈敏度和特異度分別為0.91、0.84，SOFA評分最佳預(yù)測值為7分，曲線下面積0.79，靈敏度和特異度分別為0.84、0.77。Logistic分析顯示MDR下呼吸道感染死亡的獨立危險因素為APACHEⅡ評分>19.5分、SOFA評分>7分、抗菌藥物種類(見表3、4，圖1)。

圖1 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預(yù)測MDR患者死亡的ROC曲線

表3 ICU 發(fā)生MDR醫(yī)院感染的危險因素Logistic回歸分析

危險因素BSEχ2POR95%CI抗菌藥物種類0.8510.3436.1780.0142.3411.196～4.587抗菌藥物時間1.2990.5216.2320.0123.6641.320～10.177慢性肺部疾病0.9860.4375.1030.0222.6801.138～6.312有創(chuàng)機械通氣≥7 d1.3140.6234.4670.0313.7211.097～12.617腦卒中1.6010.5129.7910.0014.9621.818～13.525

表4 ICU下呼吸道MDR感染患者28 d死亡危險因素Logistic回歸分析

預(yù)后因素BSEχ2POR95%CIAPACHEⅡ 評分>19.5分0.9210.4125.0110.0212.5121.120～5.632SOFA評分>7分1.1980.6024.0260.0463.3131.018～10.782抗菌藥物種類1.3900.5316.8730.0014.0151.418～11.368

3 討論

MDR肺部感染延長ICU危重患者的住院時間、耗費更多的醫(yī)療資源，影響患者的預(yù)后[2]。2014～2016年，我院EICU和ICU所分離的MDR以G-菌為主，占91.55%，位居前5名的MDR分別為鮑曼復(fù)合醋酸不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽黃單胞菌、大腸埃希菌。本研究結(jié)果顯示，鮑曼復(fù)合醋酸不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率達(dá)78.57%，并對加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺和三代頭孢的耐藥率均在70%以上，提示形式嚴(yán)峻。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對丁胺卡那和環(huán)丙沙星耐藥率較低，嗜麥芽黃單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，臨床治療可考慮聯(lián)合此類藥物。大腸埃希菌對大部分抗菌藥物均敏感。

本研究結(jié)果顯示MDR感染發(fā)生的獨立危險因素有：①慢性肺部疾病。慢性肺部疾病患者往往存在氣道慢性炎癥、天然上皮完整性被破壞導(dǎo)致氣道保護(hù)功能下降，常因感染、寒冷等誘發(fā)急性發(fā)作而住院治療，反復(fù)暴露于多種抗菌藥物，容易誘導(dǎo)MDR感染。②腦卒中。腦卒中患者多伴有意識障礙或吞咽功能障礙，氣道自潔能力差，導(dǎo)致吸入性肺炎[6]，在大量抗生素選擇性壓力下轉(zhuǎn)為多重耐藥菌[7]。③有創(chuàng)機械通氣時間≥7 d。有創(chuàng)機械通氣破壞了呼吸道的天然屏障功能，呼吸機管路污染以及管道中冷凝水反流入患者的氣道，均可成為致病菌的來源及傳播途徑[8]。④抗菌藥物種類和時間。抗菌藥物的暴露和不合理使用可對細(xì)菌產(chǎn)生篩選作用，研究表明抗菌藥物使用強度與菌群對該藥的耐藥性有關(guān)[9]。此外，有學(xué)者報道多發(fā)傷如重度顱腦損傷[10]、嚴(yán)重胸外傷[11]等是MDR感染的高危因素，本研究中卻未得出一致的結(jié)果，分析可能原因為一方面我院ICU收治的多發(fā)傷例數(shù)較少，另外此類患者多較年輕，一般情況可，入住ICU時間或氣道開放時間相對較短。本研究還發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分>19.5分、SOFA評分>7分以及抗菌藥物種類是患者死亡的獨立危險因素，從而為此類患者的治療與預(yù)后判斷提供參考。

綜上所述，ICU多重耐藥菌感染率及耐藥率高，合并基礎(chǔ)疾病特別是慢性肺疾病和腦卒中患者多見，因此我們應(yīng)加強對這些重點人群的管理力度，在控制患者本身慢性疾病的基礎(chǔ)上，盡量減少有創(chuàng)性操作和縮短有創(chuàng)機械通氣的時間，重視抗菌藥物的規(guī)范化治療。一旦發(fā)生院內(nèi)感染應(yīng)以此為依據(jù)規(guī)范初始經(jīng)驗性抗感染治療，提高經(jīng)驗治療選擇抗菌藥物品種的規(guī)范性。