周文魁
(河南省鶴壁市中醫(yī)院骨傷科,河南 鶴壁 458030)
為了探討不同體位對(duì)75歲以上高齡患者腰椎后路手術(shù)的影響,本研究自2011-07-2014-10收治了90例此類患者,并進(jìn)行了分組對(duì)照研究,現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 自2011-07-2014-10,共納入90例75歲以上的高齡腰椎退行性疾病患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,分別采用不同的手術(shù)體位。其中,側(cè)臥位組51例,男22例,女29例,患者年齡 75-93 歲,平均(80.9±5.1)歲;疾病類型:腰椎間盤突出癥17例,腰椎管狹窄癥22例,腰椎滑脫癥12例;內(nèi)科合并癥:高血壓16例,糖尿病7例,慢性阻塞性肺疾病11例,冠心病17例,心律失常9例,其中9例合并兩種疾病。俯臥位組39例,其中男16例,女23例,患者年齡76-92歲,平均(81.5±4.1)歲;疾病類型:腰椎間盤突出癥13例,腰椎管狹窄癥19例,腰椎滑脫癥7例;內(nèi)科合并癥:高血壓11例,糖尿病5例,慢性阻塞性肺疾病8例,冠心病14例,心律失常6例,其中5例合并兩種疾病。兩組患者的基線資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 手術(shù)方法 (1)體位:兩組患者采用不同的手術(shù)體位。其中側(cè)臥位組51例采用側(cè)臥位手術(shù),患者腰背垂直并與手術(shù)床邊緣平齊,保持屈髖屈膝使腰椎后凸,腋下置入軟墊以保護(hù)腋神經(jīng);俯臥位組39例采用俯臥位手術(shù),患者俯臥于脊柱拱形支架上,腹部懸空,雙膝與雙踝部各置一長(zhǎng)枕。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行了相應(yīng)的側(cè)臥位或俯臥位訓(xùn)練。(2)手術(shù)操作:所有患者均采用全身麻醉,取后正中入路,逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜,分離脊旁邊肌并良好地顯露責(zé)任節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu),依據(jù)患者的手術(shù)需要,可選擇半椎板或全椎板切除、椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)。徹底沖洗術(shù)野,置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口,手術(shù)完畢。
1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)后,均隨訪1年以上,觀察并統(tǒng)計(jì)其以下指標(biāo):(1)圍手術(shù)期指標(biāo):患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及CO2分壓,肺通氣障礙的發(fā)生情況,體位耐受情況,術(shù)后麻醉的復(fù)蘇時(shí)間以及椎弓根釘置釘過程中的破壁率。(2)VAS評(píng)分與 ODI指數(shù):對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并對(duì)比。(3)療效對(duì)比:患者術(shù)后18個(gè)月,采用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。其中,優(yōu):術(shù)后癥狀完全消失,已回復(fù)正常的工作與生活;良:術(shù)后癥狀顯著改善,對(duì)工作和生活無明顯影響,僅有輕度活動(dòng)受限;可:患者癥狀有所減輕,但有部分活動(dòng)受限,對(duì)工作與生活有所影響;差:治療后無改善,或術(shù)后有所加重??傆行?(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。
1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件,其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式(±s)表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料均給予卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組行腰椎后路手術(shù)的高齡患者基線數(shù)據(jù)對(duì)比
兩組患者均順利完成手術(shù),但俯臥位組有3例術(shù)中無法耐受俯臥體位,被迫改為側(cè)臥位后完成手術(shù)(7.7%),故予以剔除,最終入組36例。所有患者術(shù)后均隨訪18-32個(gè)月,平均26.5個(gè)月,無隨訪期內(nèi)死亡或因腰椎再次受傷、手術(shù)而導(dǎo)致剔除者。
2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 與俯臥位組相比,側(cè)臥位組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少(P<0.05);兩組CO2分壓在術(shù)前較為相近(P>0.05),但側(cè)臥位組的術(shù)中CO2更低(P<0.05);同時(shí),側(cè)臥位組無一例發(fā)生肺通氣障礙(0%),俯臥位組發(fā)生6例(16.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組行腰椎后路手術(shù)的高齡患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比
2.2 手術(shù)前后的VAS與ODI評(píng)分對(duì)比表3可見,兩組術(shù)后VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前有顯著性改善(P<0.05);組間比較,手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)的對(duì)比則未見顯著性差異(P>0.05)。
2.3 療效對(duì)比 術(shù)后18個(gè)月時(shí),側(cè)臥位組的總有效率為88.2%,俯臥位組為86.1%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體如表4數(shù)據(jù)。
表3 兩組患者VAS與ODI評(píng)分對(duì)比
表4 兩組患者的療效對(duì)比
2.4 兩組置釘情況對(duì)比 兩組患者共置入461枚椎弓根螺釘,其中俯臥位組置入192枚,置釘過程中發(fā)生螺釘破壁15枚,破壁率為7.8%;側(cè)臥位組置入269枚,發(fā)生螺釘破壁19枚,破壁率為7.1%。兩組的螺釘破壁率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.036,P>0.05)。
2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者均未發(fā)生腦脊液漏、術(shù)后腰椎失穩(wěn)或硬膜外血腫等并發(fā)癥,其中俯臥位組發(fā)生1例神經(jīng)根損傷、1例硬膜囊撕裂(5.6%),側(cè)臥位組術(shù)后發(fā)生1例椎間隙感染(1.9%),余無明顯并發(fā)癥。兩組發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.681,P>0.05)。
側(cè)臥位與俯臥位是腰椎后路手術(shù)最常用的體位,均有利于充分暴露責(zé)任節(jié)段的棘突間隙,但不同體位對(duì)患者的手術(shù)耐受性有一定影響[1-2]。本研究?jī)山M患者的對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn):雖然其術(shù)后VAS、ODI評(píng)分的改善程度及總有效率較為相近(P>0.05),但側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,術(shù)中CO2分壓顯著低于俯臥位組(P<0.05);同時(shí),側(cè)臥位組無一例發(fā)生肺通氣障礙(0%),俯臥位組發(fā)生6例(15.4%),側(cè)臥位組也顯著優(yōu)于俯臥位組(P<0.05)。在置釘?shù)钠票诼屎筒l(fā)癥發(fā)生率方面,兩組則未見明顯差異(P>0.05)。另外,俯臥位組在術(shù)中有3例因?yàn)闊o法耐受手術(shù),被迫改為側(cè)臥體位后完成手術(shù)。上述結(jié)果均表明,對(duì)高齡患者采用側(cè)臥體位進(jìn)行后路腰椎手術(shù),其手術(shù)療效和安全性與俯臥體位較為相近,但患者的手術(shù)耐受性表現(xiàn)更優(yōu),更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。
相對(duì)于俯臥位而言,側(cè)臥位行后路腰椎手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):(1)采用側(cè)臥體位是人們常用的睡眠姿勢(shì),患者的耐受性和舒適性更佳;而俯臥位時(shí),其胸腹部受壓,姿勢(shì)易變動(dòng)、不停調(diào)整,手術(shù)時(shí)間因而延長(zhǎng)。本研究中,側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間(102.3±12.9)min,明顯短于俯臥位組的(131.6±14.2)min,即證實(shí)了這一點(diǎn)。(2)側(cè)臥位由于避免了胸腹部受壓,其腹壓與腔靜脈壓明顯低于俯臥位,硬膜外血管的壓力更低,從而減少了術(shù)中出血量。與此相關(guān)的是,其術(shù)野也更為清晰,術(shù)中操作不易誤傷硬膜囊和神經(jīng)根等重要組織[4-5]。本研究中,俯臥位組發(fā)生1例神經(jīng)根損傷、1例硬膜囊撕裂,側(cè)臥位組則未發(fā)生一例。(3)患者選取側(cè)臥位時(shí),其屈髖屈膝體位有利于神經(jīng)根松弛,方便了對(duì)神經(jīng)根的游離和牽引,減少對(duì)其刺激;另外,屈髖屈膝體位時(shí)的椎板間隙增大,更便于切除黃韌帶,進(jìn)入椎管和顯露神經(jīng)根[4]。另外,呈后弓狀態(tài)的腰椎椎間隙前窄后寬,便于摘除椎間盤。但與俯臥位相比,側(cè)臥位亦有其不足之處,筆者總結(jié)如下:(1)其燈光投照較難,且助手的配合難度大于俯臥位手術(shù);(2)兩側(cè)的椎間隙壓力不一致,若患者雙側(cè)椎間盤突出型摘除,操作較困難;(3)側(cè)臥位對(duì)術(shù)者的要求較高,需要有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。