前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)脊柱結(jié)核患者神經(jīng)功能的影響

金永，王文俊，陶振東，潘海根

（常州市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000）

脊柱結(jié)核是骨結(jié)核中最常見(jiàn)的類型，是由結(jié)核桿菌感染引起的脊柱慢性、進(jìn)行性、破壞性病變，多為繼發(fā)感染所致，其致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床對(duì)于脊柱結(jié)核的治療方法較多，其中在抗結(jié)核藥物化療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療是首選治療方案[1]。手術(shù)治療的目標(biāo)是清除結(jié)核病灶和重建脊柱的穩(wěn)定性。

重建脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中的重要性已越來(lái)越受到臨床重視，重建脊柱穩(wěn)定性不僅有助于穩(wěn)定植骨塊、促進(jìn)植骨融合，還有利于保持結(jié)核病灶的穩(wěn)定、保護(hù)脊髓神經(jīng)功能、減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并能縮短臥床、制動(dòng)時(shí)間，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究探討了前路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院手術(shù)治療的33例胸腰椎脊柱結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，男18例、女15例，年齡27～69歲，平均（46.6±8.4）歲，臨床表現(xiàn)：腰背部疼痛 33例、下肢放射性疼痛18例、盜汗29例、低熱17例；病變累及椎體部位：胸椎結(jié)核：T7-T1010例、T11-T127例，腰椎結(jié)核：L3-L516例，術(shù)前患者血沉（ESR）（（58.9±14.3）mm/h，C 反應(yīng)蛋白（CRP）（14.9±4.2）mg/L。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者具有明顯的結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、倦怠、食欲差、消瘦等）；②患者年齡≤69歲；③入院后經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診；④術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為脊柱結(jié)核。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn) ①病案記錄不完整；②合并脊柱腫瘤、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；③既往具有脊柱外傷病史、手術(shù)病史；④合并全身感染性疾病；⑤伴有凝血功能障礙。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前常規(guī)化療6～8周，化療藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。每周復(fù)查ESR。ESR＜60 mm/h、結(jié)核中毒癥狀改善、體溫＜37.5℃后進(jìn)行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

行氣管插管全身麻醉，首先進(jìn)行后路內(nèi)固定，再行前路病灶清除、椎間植骨。麻醉滿意后患者首先取俯臥位，采用后正中線去誒口，逐層剝離直至顯露病椎棘突、椎板及橫突。安放工作通道，C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)工作通道置入椎弓根螺釘，退出工作通道。加壓器適當(dāng)加壓以矯正后突畸形，將螺釘、釘棒、橫桿及螺帽全部組裝完畢后予以鎖定。徹底止血、沖洗、逐層縫合。幫助患者取側(cè)臥位,前路手術(shù)胸椎患者采用病灶同側(cè)經(jīng)胸入路切口，腰椎采用經(jīng)腹膜后間隙腹部倒八字形切口，胸椎結(jié)核者在麻醉師使換車肺部塌陷后暴露病灶周圍軟組織，腰椎結(jié)核將腹膜后緣前推后暴露病灶組織，清除病椎周圍的膿液、干酪樣物質(zhì)、破壞的椎間盤組織等。硬化骨切除至有鮮血滲出，局部采用異煙肼-生理鹽水浸泡10 min。適當(dāng)撐開(kāi)椎體間隙，取合適大小的三面皮質(zhì)髂骨行椎間植骨融合。采用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后給予抗感染、抗結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。術(shù)后肛門未排氣時(shí)采用異煙肼靜脈注射。肛門恢復(fù)排氣后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前抗癆治療方案。術(shù)后臥床休息4周后，坐起或下床活動(dòng)時(shí)使用支具。定期復(fù)查X線片，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、ESR、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

檢測(cè)并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的ESR、血清CRP的水平，手術(shù)前后患者后凸畸形的矯正情況，脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)。抽取空腹靜脈血，ESR采用魏氏法檢測(cè)。血清CRP采用透射免疫比濁法檢測(cè)。

表1 脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0進(jìn)行處理，計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示；計(jì)量資料比較采用重復(fù)設(shè)計(jì)的方差分析法后者配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后的ESR、CRP水平變化

術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，本組患者的ESR、血清CRP水平較術(shù)前均顯著的降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（表2）。

表2 患者手術(shù)前后的ESR、CRP水平變化（±s）

表2 患者手術(shù)前后的ESR、CRP水平變化（±s）

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值ESR（mm/h） 63.9±14.3 25.9±7.4 17.3±5.2 85.094 ＜0.001 CRP（mg/L） 14.9±4.2 6.0±2.1 3.4±1.3 98.041 ＜0.001

2.2 患者手術(shù)前后的脊髓功能損傷情況變化

術(shù)前，患者脊髓神經(jīng)功能B級(jí)9.09%、C級(jí)33.33%、D級(jí)33.33%、E級(jí)24.24%，術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能C級(jí)6.06%、D級(jí)36.36%、E級(jí)63.64%，術(shù)后患者的神經(jīng)功能顯著的改善（P＜0.05）；（表3）。

表3 患者手術(shù)前后的脊髓功能損傷情況變化[n（%）]

2.3 隨訪情況

其中17例胸椎結(jié)核患者術(shù)前均存在不同程度的后凸畸形，角度范圍 7～30°，平均（14.2±6.0）°，術(shù)后患者后凸畸形角度范圍 2～14°，平均（6.1±3.4）°；33例患者手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，均達(dá)到融合標(biāo)準(zhǔn)，患者切口愈合良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥；27例患者術(shù)后1年進(jìn)行復(fù)查，神經(jīng)功能恢復(fù)較好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)患者。

3 討論

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見(jiàn)類型，具有較高的致殘率，給患者個(gè)人及其家庭均造成巨大的身心痛苦，也給社會(huì)醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái)隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在化療藥物治療的基礎(chǔ)上給予手術(shù)治療脊柱結(jié)核已得到臨床的廣泛認(rèn)同[4]。手術(shù)方法也從早期的單純膿腫引流逐漸發(fā)展為植骨融合、內(nèi)固定治療，重建脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核的治療中越來(lái)越受到重視[5]。

既往脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目標(biāo)是清除病灶及椎管內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、死骨等，以解除脊髓的壓迫，并保障抗癆藥物能夠滲透至病灶局部[6]。近年來(lái)的大量研究已經(jīng)證實(shí)，重建脊柱穩(wěn)定性對(duì)脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效具有重要意義，可有效防止復(fù)發(fā)[7]。單純的清除結(jié)核病灶已不再是手術(shù)治療的主要目的，解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、矯正畸形是目前治療脊柱結(jié)核的新目標(biāo)[8]。

椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根周圍，松質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于終板中央，因此椎弓根系統(tǒng)比較符合脊柱固定的生物力學(xué)要求[9]。對(duì)脊柱結(jié)核患者采用椎弓根釘內(nèi)固定可保證脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，同時(shí)可促進(jìn)結(jié)核治愈[10]。經(jīng)前路進(jìn)行病灶清除操作比較便利，清除效果好。由于結(jié)核桿菌的耐藥性增強(qiáng)，如結(jié)核未得到有效控制或再次活躍，前路內(nèi)固定物取出比較困難[11]。此外，前路內(nèi)固定并發(fā)癥多，螺釘置于椎體松質(zhì)骨內(nèi)，易發(fā)生螺釘松動(dòng)、固定失敗，還易使螺釘置入病椎，存在嚴(yán)重的安全隱患[12]。因此前路內(nèi)固定手術(shù)已逐漸被臨床摒棄。

本研究采用后路手術(shù)置入椎弓根螺釘，內(nèi)固定的牢固程度可靠，避免因內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致的后凸畸形復(fù)發(fā)、矯正度丟失、植骨塊下陷等問(wèn)題[13]。通過(guò)小關(guān)節(jié)間植骨限制了關(guān)節(jié)突活動(dòng)，使植骨融合更牢固[14]。本研究中采用前路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核治療者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能較術(shù)前顯著改善，其中17例胸椎結(jié)核患者的后凸畸形角度較術(shù)前顯著降低。上述結(jié)果提示，前路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核效果肯定，不僅有效解除了脊髓神經(jīng)壓迫，保護(hù)脊髓神經(jīng)功能，還能有效糾正脊柱后凸畸形，進(jìn)一步解除患者的身心痛苦。

脊柱結(jié)核患者由于結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)程度較高。ESR、血清CRP水平均是臨床常用的炎癥指標(biāo)[15]，本研究創(chuàng)新性地觀察了前路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后脊柱結(jié)核患者ESR、血清CRP等炎癥指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的ESR、血清CRP水平較術(shù)前均顯著降低，術(shù)后隨著時(shí)間的推移，ESR、血清CRP水平逐漸降低。這一結(jié)果提示，前路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，這可能是由于手術(shù)清除病灶及椎管內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、死骨等，保障抗癆藥物能夠滲透至病灶局部，產(chǎn)生良好的抗癆效果，使機(jī)體炎癥反應(yīng)程度減輕。同時(shí)手術(shù)加速病灶愈合，也降低了脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此病臨床發(fā)病率少，本文收集例數(shù)有限，限制了研究效果。但本研究較為全文的對(duì)該病指標(biāo)進(jìn)行了分析，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了進(jìn)一步研究。

綜上所述，前路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核效果肯定，術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)較好。