不同方式下骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定手術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥腰椎退變性疾病的療效對(duì)比

殷剛，朱建國(guó)，楊雷，劉海峰，鐘萍，趙小強(qiáng)

（江蘇大學(xué)附屬常州武進(jìn)醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213017）

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病，而由OP癥引起的腰椎退變性疾病是老年OP患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，本研究通過(guò)比較不同方式下骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定手術(shù)治療OP伴腰椎退變性疾病患者的臨床療效，探討骨質(zhì)疏松椎體中使用可注射骨水泥椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性和有效性，進(jìn)一步為臨床提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012-04-2016-03我院骨科收治的60例伴骨質(zhì)疏松癥腰椎退變性疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松Jikei分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)；臨床通過(guò)X線機(jī)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎不穩(wěn)、腰椎體骨折、腰椎管狹窄、腰椎鍵盤(pán)突出者；臨床表現(xiàn)為不同程度的脊髓或神經(jīng)壓迫癥患者；患者知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎合并血管源性間歇性跛行；骨腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤者；合并心、腦、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)固定方式分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組中男性17例，女性13例，年齡60～84歲，平均年齡（68.34±8.24）歲，按 Jikei分級(jí)[1]Ⅱ級(jí) 16例，Ⅲ級(jí)14例，行單節(jié)段固定者10例，兩節(jié)段者11例，三節(jié) 9 例，BMI指數(shù)（24.51±3.12）kg/m2，術(shù)前 X線骨密度T值-3.21±0.68，癥狀類(lèi)型為：腰椎不穩(wěn)8例，腰椎管狹窄5例，壓縮性骨折10例，腰椎間盤(pán)突出癥7例，對(duì)照組中男性15例，女性15例，年齡62～85 歲，平均年齡（67.89±7.89）歲，按 Jikei分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例，行單節(jié)段固定者11例，兩節(jié)段固定者8例，三節(jié)段固定者11例，BMI指數(shù)（24.37±2.68）kg/m2，術(shù)前 X 線骨密度 T 值-3.07±0.61，癥狀類(lèi)型為：腰椎不穩(wěn)9例，腰椎管狹窄6例，壓縮性骨折8例，腰椎間盤(pán)突出癥7例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、Jikei分級(jí)、固定節(jié)數(shù)、BMI指數(shù)、BMD/T 評(píng)分和癥狀類(lèi)型等比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均進(jìn)行血、尿常規(guī)及心電圖檢查，同時(shí)對(duì)腎功能及輸血等相關(guān)進(jìn)行檢查，詢(xún)問(wèn)患者高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病情況，排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)方案根據(jù)患者骨質(zhì)疏松分級(jí)和臨床癥狀及體征進(jìn)行制定。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，以病變的腰椎節(jié)段為中心做后正中縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，直至棘突尖，將兩側(cè)組織撐開(kāi)后，剝離骨膜、肌肉，顯露腰椎棘突、椎板和小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，并剝離上述結(jié)構(gòu)軟組織，雙凝電極止血。

對(duì)照組患者在C臂機(jī)透視下確定病變節(jié)段，使用磨鉆或開(kāi)口器械去除椎弓根后側(cè)皮質(zhì)骨用，用鈍頭椎體插入椎弓根，在透視下經(jīng)椎弓根向前鉆入，直至進(jìn)入椎體后拔出，探查椎弓根四周，確定釘根位于骨質(zhì)內(nèi)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量結(jié)合術(shù)中評(píng)估，結(jié)合患者骨質(zhì)疏松情況，選取合適的絲攻對(duì)椎弓根和椎體進(jìn)行攻絲，直至椎體前中部為止。所有釘?shù)李A(yù)制完成后，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥直至成黏糊期，釘?shù)纼?nèi)緩慢注如PMMA骨水泥，以充滿(mǎn)釘?shù)罏橹?，單椎體約3 ml，透視下確認(rèn)彌散良好，無(wú)椎體及血管滲漏，置入相應(yīng)型號(hào)椎弓跟螺釘。觀察組患者在顯露完成后，從C臂機(jī)透視下確定病變節(jié)段到椎弓根攻絲步驟均同對(duì)照組。待釘?shù)李A(yù)制完成后，擰入新型可灌注椎弓根螺釘，安裝配套器械并調(diào)制PMMA骨水泥，使用配套針筒，經(jīng)釘尾向螺釘內(nèi)緩慢推注稠狀PMMA骨水泥，單椎體約4 ml，透視下見(jiàn)骨水泥經(jīng)螺釘前1/3預(yù)制孔道向椎體前中部彌散較好，無(wú)椎體外及血管滲漏。反復(fù)沖洗術(shù)野，雙極電凝止血，確認(rèn)無(wú)明顯滲血及活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料覆蓋，連接負(fù)壓引流瓶。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度及VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況以及骨水泥滲漏情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料中對(duì)于服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)中失血量、椎弓根釘數(shù)目、住院時(shí)間及骨水泥滲漏等比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 椎弓根釘數(shù)目（個(gè)） 住院時(shí)間（d） 骨水泥滲漏（例）觀察組 30 264.35±67.52 512.17±126.34 8.25±3.51 19.87±2.57 12（40.0）對(duì)照組 30 301.24±71.24 508.24±120.37 7.84±2.86 20.84±3.07 16（53.33）t/x2 2.059 0.123 0.496 1.327 1.071 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），且與對(duì)照組比較，椎間隙高度、椎體變形指數(shù)等顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前和末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前和末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Cobb角度（°） 椎間隙高度（mm） 椎體變形指數(shù) 上椎板凹陷角度（°） 下椎板凹陷角度（°）觀察組 30 術(shù)前 32.27±2.58 6.21±1.25 0.75±0.08 170.64±4.21 172.45±2.86末次隨訪 40.12±2.46* 4.76±0.56*# 0.63±0.05*# 173.83±3.84* 165.24±2.33*對(duì)照組 30 術(shù)前 32.45±2.71 6.30±1.31 0.76±0.07 170.08±3.89 171.68±2.84末次隨訪 39.12±2.47* 5.11±0.74* 0.72±0.06* 172.57±3.65* 166.54±2.39*

2.3 VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分比較

兩組患者末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分觀察組 30 術(shù)前 6.85±1.24 12.68±3.61 35.84±4.17末次隨訪 1.81±0.56 28.37±6.21 10.28±2.18對(duì)照組 30 術(shù)前 6.79±1.19 12.71±4.01 36.27±4.21末次隨訪 1.72±0.61 26.37±5.87 9.86±2.27

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者未出現(xiàn)斷釘，斷棒、椎弓根螺釘移出、松動(dòng)、及切口感染等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，而對(duì)照組中2例患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)情況，未見(jiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)受壓迫，患者出現(xiàn)輕度活動(dòng)后腰背疼痛癥狀，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

椎弓根釘技術(shù)對(duì)于脊柱外科發(fā)展有著極其重要的意義，其優(yōu)于傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)，椎弓根螺釘內(nèi)固定為脊柱后路穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于脊柱外科中，但對(duì)于老年性O(shè)P患者，由于骨密度的降低，骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)受到破壞，釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)脆弱，常使椎弓根螺釘把持力下降，容易造成椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)和活動(dòng)后螺釘?shù)拿摮觯倒训龋斐蓛?nèi)固定失敗[2]。因此，術(shù)中強(qiáng)化椎弓根螺釘，增強(qiáng)椎弓跟釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性對(duì)于OP患者具有重要意義。

而聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作為臨床常用的生物強(qiáng)化材料，具有凝固迅速、固化強(qiáng)度高、固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，能夠明顯提高椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性[3]。其主要機(jī)理為：骨水泥作為一種中間介質(zhì)，通過(guò)它能夠?qū)⒆倒斉c周?chē)ü琴|(zhì)堅(jiān)強(qiáng)的錨固在一起，同時(shí)置入PMMA后當(dāng)即擰入椎弓跟釘時(shí)能夠?qū)MMA擠入到周?chē)琴|(zhì)間隙中，當(dāng)骨水泥完全固化后對(duì)周?chē)竟琴|(zhì)疏松的骨質(zhì)具有一定的加強(qiáng)作用[4]。劉勇等[5]研究結(jié)果顯示，PMMA強(qiáng)化椎弓根螺釘，不僅能夠提供脊柱的即刻穩(wěn)固性，還能顯著提高固定節(jié)段的抗疲勞能力，使骨質(zhì)疏松患者得到持久的堅(jiān)強(qiáng)的脊柱內(nèi)固定，是重建骨質(zhì)疏松脊柱穩(wěn)定性的一種良好方法。同時(shí)有研究報(bào)道指出，對(duì)于嚴(yán)重OP患者，PMMA輔助固定，在術(shù)中即刻增加固定椎體的強(qiáng)度，但傳統(tǒng)釘?shù)拦嘧ⅲ嬖赑MMA溢出釘?shù)缽亩鴵p傷神經(jīng)或形成椎管占位等風(fēng)險(xiǎn)，造成嚴(yán)重后果。這與PMMA自身的理化特征有關(guān)，在冷卻時(shí)容易出現(xiàn)聚熱效應(yīng)，可能對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生不利影響，尤其是出現(xiàn)滲漏，壓迫椎管，極可能損傷椎管內(nèi)豐富的神經(jīng)組織。而新型灌注椎弓根螺釘不僅能夠簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，還能夠有效減少骨水泥泄露、熱損傷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)經(jīng)透視條件下發(fā)現(xiàn)，在骨水泥流出側(cè)孔處，骨水泥與螺釘緊密結(jié)合，類(lèi)似于樹(shù)根狀，且形成螺釘、骨水泥、骨組織兩兩結(jié)合的復(fù)合體，從而提高螺釘固定強(qiáng)度[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，而其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無(wú)顯著性差異。根據(jù)末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者未出現(xiàn)椎弓根釘移出、松動(dòng)及相關(guān)神經(jīng)癥狀，而對(duì)照組患者2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)情況，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異不顯著（P＞0.05），這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，兩者之間顯著性差異不能得到體現(xiàn)。兩組末次隨訪隨訪的固定節(jié)段Cobb角度較術(shù)前明顯減少，提示添加骨水泥固定節(jié)段術(shù)后早中期能夠保持良好的穩(wěn)定性。而兩組患者術(shù)前及末次隨訪終板凹陷角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)均較術(shù)前顯著改善，說(shuō)明椎體骨水泥填充后終板凹陷減小，終板變平，改變了終板的這種向心性凹陷，造成應(yīng)力集中，這種持續(xù)的間盤(pán)內(nèi)壓增大和椎體剛度增加，造成相鄰終板反復(fù)輕微骨折，最終終板凹陷程度的增大，提示相鄰椎體退變的趨勢(shì)。而觀察組在椎間隙高度、椎體變形指數(shù)顯著低于對(duì)照組，這說(shuō)明新型灌注椎弓根釘在固定椎體后對(duì)相鄰椎間盤(pán)和椎體的影響要小于釘?shù)繮MMA骨水泥灌注后常規(guī)椎弓根螺釘固定。手術(shù)目的是緩解患者癥狀，患者的主觀感受是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要標(biāo)準(zhǔn)，ODI功能障礙指數(shù)在脊柱外科方面應(yīng)用非常廣泛，已成為評(píng)價(jià)手術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)之一，而VAS評(píng)分和JOA評(píng)分分別反映患者預(yù)后疼痛狀況和腰椎功能障礙水平[7]。本研究?jī)山M患者末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前顯著改善，提示兩組骨水泥固定方式均等取得較好的臨床效果，這與孫浩林[19]等人研究結(jié)論一致，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)前ODI評(píng)分較差的骨質(zhì)疏松患者，行新型側(cè)孔椎弓根螺釘可能具有更好的臨床效果。