第四腦室內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221000）

戰(zhàn)文建 解哨（通訊作者） 晁曉峰

1.臨床資料

患者，男，61歲，因“頭暈伴嘔吐半月余”于2017年8月1日入院。既往有銀屑病史十余年，外用藥物控制。查體見(jiàn)患者神清，精神可，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，指鼻試驗(yàn)陰性。頭顱MR平掃+增強(qiáng)檢查提示：四腦室后緣見(jiàn)結(jié)節(jié)影，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界欠清，增強(qiáng)后可見(jiàn)病灶均勻明顯強(qiáng)化，四腦室受壓，腦溝回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中（圖1.A、B、C、D、E）。胸腹部CT檢查未見(jiàn)占位性病變?；颊哂?017年8月3日在全麻下行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于四腦室內(nèi)，與小腦半球、蚓部、扁桃體粘連，腫瘤軟韌不均，色灰白，鏡下全切腫瘤，大小約3cm×2cm×3cm。病理（圖1.F）及免疫組化：CD20(＋), PAX-5(＋), CD10(＋), BCL-6(＋), CD19(＋), MUM1(－), CD3(T細(xì)胞＋), CD5(T細(xì)胞＋), Ki-67(＋約70%), CD30(－),EMA(－), C-Myc（＋＜40%）, Bcl-2(散＋)， CKpan(－),CD38(＋), CD138(－), KAPPA(－), LAMBDA(－), CD43(T細(xì)胞＋), GFAP(－), NSE(－), S100(－),原位雜交：EBER(－), 結(jié)合HE切片，為B細(xì)胞淋巴瘤，符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心起源?；颊咝g(shù)后復(fù)查頭顱MR增強(qiáng)提示四腦室后緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化影（圖2.A、B）。一月后患者因頭暈伴嘔吐癥狀復(fù)現(xiàn)，予頭顱MR增強(qiáng)檢查提示病灶進(jìn)展（圖2.C、D），住院予三維適形放療，并行5周期化療（甲氨蝶呤+替莫唑胺），2018年5月10日患者頭顱MR增強(qiáng)檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖2.E、F）。

圖1 患者術(shù)前MR平掃+增強(qiáng)及術(shù)后HE切片。

圖2 患者術(shù)后MR增強(qiáng)掃描結(jié)果。

2.討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指起源并僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非霍其金淋巴瘤，此病惡性程度高、預(yù)后差，自然病程約3～6個(gè)月，綜合治療后平均生存期約15～45個(gè)月。PCNSL可累及大腦、脊髓、眼睛、腦膜和顱神經(jīng)，但不累及身體其他部位。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤發(fā)病率低，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3%，占所有淋巴瘤的1%[1]。PCNSL在男性患者中發(fā)病率高，多于40～60歲間發(fā)病，常見(jiàn)于免疫缺陷患者，但在我國(guó)此病多發(fā)生于免疫缺陷正?；颊?。

腦室內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（intraventricular primary central nervous system lymphoma,IVPCNSL）是PCNSL中一種罕見(jiàn)的類型，目前也只見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[2-7]。IVPCNSL可見(jiàn)于側(cè)腦室和四腦室，可為單發(fā)或多發(fā)，有些可合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變。臨床上單發(fā)于四腦室的淋巴瘤更是少見(jiàn)[2,3,5,6]。此病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可出現(xiàn)顱高壓癥狀如頭痛、惡心嘔吐，因位于腦室，可引起梗阻性腦積水。目前腦室內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤誤診率高[5]，主要是歸因于其臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性表現(xiàn)。

總結(jié)已報(bào)道的PCNSL及IVPCNSL的影像學(xué)檢查特點(diǎn)，并結(jié)合此例，我們發(fā)現(xiàn)四腦室內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的一些特點(diǎn)：（1）在頭顱MR平掃+增強(qiáng)檢查中表現(xiàn)為長(zhǎng)或等T1信號(hào)，在T2相上表現(xiàn)為長(zhǎng)或等T2信號(hào)，注射對(duì)比劑后腫瘤一般明顯均勻強(qiáng)化；（2）腫瘤一般形態(tài)欠規(guī)則，可附著于腦室壁爬行性生長(zhǎng)，部分可通過(guò)腦室孔道向外生長(zhǎng)[5]；（3）腫瘤一般與腦干之間留有間隙，很少伴有腦積水發(fā)生；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，免疫系列及艾滋病檢查大多為陰性。

第四腦室原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般需與腦室內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜等鑒別：（1）腦膜瘤好發(fā)于側(cè)腦室，一般形態(tài)較規(guī)則，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，女性發(fā)病高，而IVPCNSL形態(tài)不規(guī)則，好發(fā)于男性；（2）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤好發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)，一般起源于脈絡(luò)叢，因腫瘤異常分泌腦脊液常合并非梗阻性腦積水，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，但局部放大后可見(jiàn)占位顆粒狀似桑葚樣改變。（3）室管膜瘤一般起源于四腦室底，增強(qiáng)可見(jiàn)蜂窩樣強(qiáng)化，可合并腦積水發(fā)生[8]。

根據(jù)歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)制定的免疫功能正常的原發(fā)CNS淋巴瘤循證治療指南[1]，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷必須經(jīng)過(guò)病理學(xué)診斷，其中免疫組化結(jié)果必不可少，以（CD19，CD20，PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10等的B細(xì)胞標(biāo)志應(yīng)作為主要標(biāo)記。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤對(duì)放療及化療均較敏感，在手術(shù)或穿刺明確病理后根據(jù)病情應(yīng)采用全腦放療，然后應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合大劑量阿糖胞苷或替莫唑胺進(jìn)行化療。另外對(duì)于復(fù)發(fā)難治的PCNSL可考慮采用大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植。本例患者因頭暈伴嘔吐等癥狀入院，并行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后患者頭暈及嘔吐癥狀消失，患者好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后因患者個(gè)人原因未及時(shí)行放療，術(shù)后一月復(fù)查MR提示腫瘤較術(shù)前明顯擴(kuò)大，這提示淋巴瘤惡性程度高，生長(zhǎng)速度迅速，予全腦放療后并行5個(gè)周期性化療，定期復(fù)查頭顱MR提示患者腫瘤體積逐漸縮小并消失。

綜上，第四腦室原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像學(xué)診斷缺乏特異性指標(biāo)，影像學(xué)檢查誤診率高，手術(shù)或立體定向穿刺獲取標(biāo)本是明確本病的直接方法，術(shù)后聯(lián)合放化療是延長(zhǎng)患者生命的有效手段。

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