骨質(zhì)疏松性壓縮骨折為老年人群的常見(jiàn)疾病,尤其是在70歲以上人群中,發(fā)病率高達(dá)10%～20%[1]。骨質(zhì)疏松性壓縮骨折主要癥狀為不同程度的疼痛,病人活動(dòng)受限嚴(yán)重,而且胃腸道功能及肺功能會(huì)出現(xiàn)一定的降低,容易引起鄰近椎體骨折,使得病人生活能力明顯降低,甚至導(dǎo)致病人死亡[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)具有止痛時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為了無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀的老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折病人的主要治療方式。不過(guò),由于受到骨水泥注入量、穿刺路徑以及術(shù)前Cobb角、椎體前中柱高度等因素影響[3-4],術(shù)后骨水泥滲漏一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。高黏度骨水泥是在普通低黏度骨水泥基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)制成的一種新型灌注材料,文獻(xiàn)報(bào)道,高黏度骨水泥能夠有效減少PVP術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生[5]。本研究通過(guò)回顧性研究,對(duì)行單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥治療的>70歲老年單椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的>70歲的老年單椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折病人65例,均經(jīng)X線片、CT以及MRI檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>70歲;(2)均為新鮮骨折,且受傷至手術(shù)時(shí)間在2周以內(nèi);(3)經(jīng)雙能X線吸收測(cè)定骨密度,骨密度≤-2.5,診斷為骨質(zhì)疏松性骨折;(4)經(jīng)影像學(xué)檢查顯示無(wú)脊髓、神經(jīng)受壓,椎體后壁完整;(5)無(wú)凝血功能異常、嚴(yán)重感染、腎血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病或者心肌梗死等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)2個(gè)或者以上椎體骨折病人;(2)交通事故等高能量創(chuàng)傷性骨折者;(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或者繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者;(4)對(duì)骨水泥或者造影劑過(guò)敏者;(5)病理性骨折,如骨結(jié)核、脊柱腫瘤等病人;(6)椎管狹窄或者不穩(wěn)定骨折需要給予內(nèi)固定或者植骨等治療者;(7)無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 方法 所有病人入院后均給予詳細(xì)檢查,以明確病情,其中對(duì)照組給予經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)聯(lián)合低黏度骨水泥治療。病人取俯臥位,由助手協(xié)助牽拉脊柱,然后術(shù)者手掌放于病人病變椎體的棘突處,向下按壓3～4次,進(jìn)行手法復(fù)位;于C型臂X線機(jī)透視下傷椎椎弓根的體表位置進(jìn)行定位,并做好標(biāo)記;術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒,取調(diào)制好的利多卡因進(jìn)行局麻,取長(zhǎng)度約為0.5 cm的切口,采用套管穿刺針穿刺進(jìn)入至椎體骨質(zhì)中,于透視引導(dǎo)下對(duì)穿刺針?lè)较蜻M(jìn)行調(diào)整,沿著椎弓根進(jìn)入椎體后緣,然后將針芯撤出,X線機(jī)透視引導(dǎo)下向球囊內(nèi)注入顯影劑擴(kuò)張球囊,對(duì)椎體進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位滿意后持續(xù)5 min,抽出顯影劑并將球囊退出,調(diào)配骨水泥至拔絲黏稠期末,于X線機(jī)透視下推桿推入調(diào)配好的骨水泥,觀察骨折復(fù)位及有無(wú)骨水泥滲漏,骨折復(fù)位良好且待骨水泥硬化之后,撤出推桿及穿刺針,縫合切口,術(shù)畢。觀察組給予單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥治療,手法復(fù)位同對(duì)照組,于C型臂X線機(jī)透視下傷椎椎弓根的體表位置進(jìn)行定位,并做好標(biāo)記;術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒,取調(diào)制好的利多卡因進(jìn)行局麻,行長(zhǎng)度約為0.5 cm的切口,于C型臂X線機(jī)透視下將穿刺針通過(guò)傷椎椎弓根由后外側(cè)進(jìn)入至傷椎椎體前中部位置,即前中1/3處,移除穿刺針芯,取專用一次性骨水泥攪拌器將高黏度骨水泥調(diào)配好,然后旋入至骨水泥推送器中,旋緊推送器螺母,連接壓力泵,然后旋轉(zhuǎn)加壓手柄開(kāi)始注入骨水泥,注意觀察骨水泥狀態(tài),處于面團(tuán)期時(shí),穿刺針要與推送器連接牢固,然后在X線機(jī)透視下注入骨水泥,開(kāi)始注入少量的骨水泥,仔細(xì)觀察骨水泥的擴(kuò)散情況,如果發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散面積較大,停止推注,等骨水泥黏稠度增加之后再進(jìn)行注入,仔細(xì)觀察椎體內(nèi)骨水泥的分布情況;當(dāng)恢復(fù)預(yù)期高度或者到達(dá)椎體后壁之后,停止加壓,然后用逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓器進(jìn)行減壓,停止推注;縫合切口,術(shù)畢。術(shù)后2組均給予常規(guī)抗生素應(yīng)用2～3 d;通過(guò)門(mén)診復(fù)查及電話隨訪等方法隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2組病人的手術(shù)情況,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線照射次數(shù)、骨水泥注入量。手術(shù)時(shí)間即從病人備皮至傷口縫合所需的時(shí)間。(2)通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)病人術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)[6],其中0分表示無(wú)疼痛;1～3分表示輕度疼痛,可忍受,不影響睡眠;4～6分表示中度疼痛,影響睡眠,尚可忍受;7～10分表示重度疼痛,難以忍受。(3)通過(guò)oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)病人術(shù)后脊柱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[7],包括旅行、社會(huì)活動(dòng)、睡眠、站立、坐、行走、生活自理等10個(gè)問(wèn)題,總分為45分,得分越高表示病人脊柱功能越差。(4)術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查及隨訪,比較2組病人傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角。(5)記錄2組病人術(shù)后骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 65例病人中,男26例(40.00%),女39例(60.00%);年齡71～86歲,平均(78.68±3.45)歲。2組病人年齡、性別、骨密度、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)以及骨水泥注入量均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組病人下地時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組病人手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組病人術(shù)后VAS、ODI比較 術(shù)后2組病人ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后1 d、12個(gè)月,2組病人ODI、VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組病人術(shù)后VAS、ODI比較分)

注:與術(shù)前比較,*P<0.05

2.4 2組病人術(shù)后傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角比較 術(shù)后12個(gè)月,2組病人椎體后凸Cobb角均明顯低于術(shù)前,傷椎椎體前緣高度均明顯高于術(shù)前(P<0.05);2組病人傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組病人術(shù)后傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角比較

注:與術(shù)前比較,*P<0.05

2.5 2組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組病人均無(wú)肺栓塞及明顯神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。2組病人均無(wú)椎管內(nèi)骨水泥滲漏出現(xiàn)。觀察組出現(xiàn)骨水泥滲漏3例,其中椎旁軟組織2例,椎體前方1例,骨水泥滲漏率為9.09%;對(duì)照組出現(xiàn)骨水泥滲漏9例,其中椎體前方4例,椎旁軟組織3例,椎間盤(pán)內(nèi)滲漏2例,骨水泥滲漏率為28.13%;觀察組骨水泥滲漏率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.910,P<0.05)。隨訪期間,觀察組未發(fā)生鄰近椎體骨折,對(duì)照組1例(3.13%)病人發(fā)生鄰近椎體骨折,2組病人鄰近椎體骨折發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.047,P>0.05)。

3 討論

PKP和PVP均是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用手段,相比于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位固定,具有創(chuàng)傷小、下地活動(dòng)時(shí)間短、減輕疼痛時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的病人,詳細(xì)檢查之后如果無(wú)禁忌證,則應(yīng)給予PKP或者PVP手術(shù)治療,以盡快緩解病人腰背部或者胸背部疼痛[9-10]。無(wú)論是PKP還是PVP手術(shù),病人需要于手術(shù)臺(tái)上采取俯臥位,由于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人以老年人為主,老年人尤其是高齡病人手術(shù)耐受性較差,行PVP治療時(shí)不需要撐開(kāi)球囊,減少了手術(shù)操作,因而可明顯減少手術(shù)時(shí)間。本結(jié)果顯示,相較于PKP聯(lián)合低黏度骨水泥,單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥治療手術(shù)時(shí)間顯著減少。同時(shí),進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)需要在X線機(jī)透視協(xié)助下進(jìn)行,而單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥治療無(wú)需球囊擴(kuò)張,手術(shù)過(guò)程中的透視次數(shù)亦明顯減少，降低輻射風(fēng)險(xiǎn)。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所造成的脊柱畸形以及疼痛嚴(yán)重影響了病人生存質(zhì)量,而且部分病人還會(huì)合并深靜脈血栓、肺炎以及肺不張,使得生活自理能力不同程度喪失,尤其是高齡病人,年齡相對(duì)較大,且多合并基礎(chǔ)疾病,受到的影響更大。本研究中,術(shù)后1 d、12個(gè)月,2組病人ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前,表明2種治療方案均可快速有效減輕病人疼痛程度,并改善脊柱功能;術(shù)后12個(gè)月,2組病人椎體后凸Cobb角均明顯低于術(shù)前,傷椎椎體前緣高度均明顯高于術(shù)前,而2組間術(shù)后ODI、VAS評(píng)分以及椎體后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥與PKP聯(lián)合低黏度骨水泥均是治療老年單椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效方案。這與張賀慶等[11]、王峙錦等[12]的研究結(jié)果相近。

骨水泥滲漏是PVP及PKP手術(shù)最為常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)生率在20%～40%[13-14]。臨床中,骨水泥滲漏的部位主要有遠(yuǎn)隔部位滲漏、穿刺針道滲漏、椎旁靜脈血管滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎間孔滲漏、椎間隙滲漏、硬膜外滲漏等,其中椎旁軟組織滲漏、椎間隙滲漏一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果,而椎間孔滲漏、硬膜外滲漏會(huì)造成神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重后果。因此,減少骨水泥滲漏有助于改善病人預(yù)后。骨水泥滲漏原因主要為骨折后椎體完整性被破壞,存在破口或者不規(guī)則裂隙,注入骨水泥后發(fā)生滲漏;同時(shí),骨水泥黏度、骨水泥注入速度、用量、注入時(shí)機(jī)以及未完全凝固之前將穿刺套管拔出等均會(huì)造成滲漏發(fā)生[15-17]。高黏度骨水泥是在傳統(tǒng)骨水泥基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的新型材料,具有低聚合溫度、可注入時(shí)間長(zhǎng)、瞬間高黏度以及不需要術(shù)者判斷注入時(shí)機(jī)等特點(diǎn),近年來(lái)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用,且取得了滿意療效。本研究結(jié)果顯示,相較于PKP聯(lián)合低黏度骨水泥,單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥治療明顯減少了骨水泥用量,且降低了骨水泥滲漏率。這可能與高黏度骨水泥的低流動(dòng)性、瞬間高黏度、液態(tài)期時(shí)間短等性質(zhì)相關(guān)。同時(shí),隨訪期間發(fā)現(xiàn),觀察組無(wú)病人發(fā)生鄰近椎體骨折,提示高黏度骨水泥強(qiáng)度較好,減少了術(shù)后近期內(nèi)鄰近椎體骨折的發(fā)生率。因此,對(duì)于高齡病人,在條件允許時(shí)可考慮給予高黏度骨水泥治療。

綜上所述,單側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥與PKP聯(lián)合低黏度骨水泥均是治療>70歲老年單椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效方案,不過(guò)前者提高了手術(shù)的安全性,且明顯減少了骨水泥滲漏,值得臨床重視。