隨著我國介入心臟病學(xué)的發(fā)展,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段,近10年來行PCI人數(shù)的年均增長率高達(dá)20%～30%[1]。隨著介入器材和介入技術(shù)迅猛發(fā)展,PCI治療的方式不斷豐富,包括傳統(tǒng)單純球囊擴(kuò)張、切割球囊成形術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張、金屬裸支架等。隨著治療例數(shù)的增加,PCI的治療中也遇到了新的挑戰(zhàn),如單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)再狹窄率高達(dá)30%～60%,裸金屬支架(BMS)置入術(shù)后再狹窄率可達(dá)30%,藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后再狹窄率達(dá)5%～10%[2]。如何有效治療支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)成為新的挑戰(zhàn)。目前藥物涂層球囊與藥物涂層支架在治療ISR中均有研究報(bào)道。但是隨著我國人口的老年化,老年ISR患病率也隨之增加,同時(shí)老年病人由于基礎(chǔ)疾病多、血管條件差等因素,為ISR的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。為此本中心開展了關(guān)于藥物涂層球囊與藥物涂層支架治療老年ISR病人的有效性和安全性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月至2016年12月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病二科的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)DES置入術(shù)后再狹窄,Mehran 分型Ⅰ～Ⅳ;(3)參考血管直徑為2.5～4.0 mm,病變長度≤30 mm;(4)直徑狹窄程度≥70% 或≥50% 并有心肌缺血證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1周內(nèi)急性心肌梗死;(2)分叉病變邊支≥2.5 mm;(3)靶血管彌漫性血栓;(4)嚴(yán)重慢性心功能衰竭或NYHA Ⅳ級(jí);(5)嚴(yán)重心臟瓣膜病變;(6)介入術(shù)前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中。

1.2 病例分組 研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)方法,應(yīng)用SAS 6.12的PROC PLAN過程完成程序編寫和隨機(jī)化操作,病例按進(jìn)入臨床的先后順序隨機(jī)分為球囊治療組和支架治療組,按1∶1比例分配入組。

1.3 手術(shù)方式 球囊治療組:采用紫杉醇釋放冠脈球囊(SeQuent Please),于病人右側(cè)橈動(dòng)脈局部浸潤麻醉后,用Seldinger穿刺技術(shù),選擇多功能造影導(dǎo)管分別行左右冠脈造影,多體位投影評(píng)估,明確狹窄血管;采用指引導(dǎo)管送至冠脈口,送Runthrough NS導(dǎo)絲通過原支架內(nèi)狹窄處至遠(yuǎn)端,送Ryujin球囊至原支架內(nèi)狹窄處,由遠(yuǎn)及近先后預(yù)擴(kuò)張,閉塞開通后,選用SeQuent Please藥物球囊,送至原支架內(nèi)狹窄處擴(kuò)張,持續(xù)45 s,再次造影狹窄消失;術(shù)畢撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲,腕部加壓包扎。支架治療組:采用雅培洗脫支架(XIENCE),于病人右側(cè)橈動(dòng)脈局部浸潤麻醉后,用Seldinger穿刺技術(shù),選擇多功能造影導(dǎo)管分別行左右冠脈造影,多體位投影評(píng)估,明確狹窄血管;送TREK球囊至狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,選用支架送至原支架內(nèi)狹窄處多體位投影釋放,送后擴(kuò)張球囊(NC TREK)于原支架內(nèi)后擴(kuò)張,再次造影;術(shù)畢撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲,腕部加壓包扎。登記所有病人,術(shù)后隨訪8個(gè)月(圖1)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)主要結(jié)局指標(biāo):主要心臟不良事件發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率、血栓形成率。(2)次要結(jié)局指標(biāo):參考血管直徑、最小管腔直徑,采用數(shù)字化平板血管造影機(jī)對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行定量冠狀動(dòng)脈造影分析。

注:A1:右冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)80%局限性狹窄；A2:藥物球囊植入術(shù)中；A3:藥物球囊植入后；A4:8個(gè)月后隨訪造影結(jié)果;B1:左前降支支架內(nèi)狹窄(次全閉塞)；B2:藥物支架植入術(shù)中；B3:藥物支架植入后；B4:8個(gè)月后隨訪造影結(jié)果。圖1 典型病例造影結(jié)果圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 球囊治療組和支架治療組均分別納入30例病人,年齡60～72歲,隨訪過程中球囊治療組丟失1例,支架治療組丟失2例,最終球囊治療組納入29例病人,支架治療組納入28病人進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析,2組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組主要結(jié)局指標(biāo)比較 球囊治療組與支架治療組主要心臟不良事件的發(fā)生率分別為6.8%和10.1%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。球囊治療組與支架治療組靶病變血運(yùn)重建率分別為6.8%和21.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血栓形成率球囊治療組為0,支架治療組為3.5%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人主要結(jié)局指標(biāo)比較(n,%)

2.3 2組次要結(jié)局指標(biāo)比較 2組間參考血管直徑、最小管腔直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人次要結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

目前,治療ISR的主要手段包括單純球囊擴(kuò)張術(shù)、切割球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、再次支架植入術(shù)及血管內(nèi)放射治療等。2014年ESC/EACTS指南推薦使用藥物球囊治療ISR,證據(jù)等級(jí)為Ⅰ類A級(jí)。同時(shí)綜合2009年RESERCH的研究和2014年P(guān)EPCAD China ISR的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)藥物球囊在ISR治療中的優(yōu)勢(shì)。2009年RESERCH研究納入了132例ISR病人，隨機(jī)分為支架治療組和球囊治療組,主要結(jié)局指標(biāo)為晚期管腔丟失,6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)支架組管腔丟失為(0.38±0.61) mm,球囊組為(0.17±0.42) mm(P=0.03);在繼續(xù)隨訪12個(gè)月后,主要心臟不良事件在支架組和球囊組分別為22%和9%(P=0.08)[3]。最終研究得出結(jié)論，藥物球囊在ISR的治療上優(yōu)于藥物支架。2014年中國的ISR研究,觀察的主要結(jié)局指標(biāo)為9個(gè)月后晚期管腔丟失,以及12個(gè)月后臨床不良事件發(fā)生率,最終得出了球囊不劣于支架的結(jié)果[4]。球囊的具體優(yōu)勢(shì)可能體現(xiàn)在球囊擴(kuò)張狹窄段時(shí)釋放藥物,可保證高濃度藥物進(jìn)入血管壁并維持不到1周時(shí)間,這樣既可以有效抑制早期平滑肌細(xì)胞的增殖,又不影響晚期損傷血管的再內(nèi)皮化; 缺少了藥物載體,減少了支架置入后血管局部的炎癥反應(yīng);可保證高純度的藥物進(jìn)人血管壁,且具有廣泛的藥物接觸面積[5]。本研究證實(shí),藥物球囊和藥物支架均可有效治療老年ISR,并且均有良好的安全性,治療過程中2組病人均未發(fā)生與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。在藥物球囊與藥物支架對(duì)比中發(fā)現(xiàn),2種治療方式在主要心臟不良事件和血栓形成率上無差異,但藥物球囊組病人靶病變血運(yùn)重建率低于藥物支架組。在后續(xù)的分析中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生主要心臟不良事件的病人,均合并有糖尿病。

ISR的機(jī)制主要是由于血栓的形成、炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞遷移和內(nèi)膜過度增生。血栓主要是由于PCI后冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜損傷,其內(nèi)的膠原組織、組織因子暴露于血管腔中,支架本身引起血小板系統(tǒng)和凝血酶系統(tǒng)的活化,促進(jìn)血液凝固;同時(shí)冠狀動(dòng)脈機(jī)械性損傷后,會(huì)誘發(fā)炎性細(xì)胞浸潤及血小板聚集,它們將釋放多種細(xì)胞因子和生長因子激活血管中層平滑肌細(xì)胞,如果這些平滑肌細(xì)胞在修復(fù)過程中基因異常表達(dá),遷移增生和分泌細(xì)胞外基質(zhì)過度,均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜的過度增生[6]。ISR 的危險(xiǎn)因素包括吸煙、增齡、糖尿病、血脂異常和高血壓等[5]。而老年病人更易合并有多種慢性疾病,因此對(duì)于老年ISR病人治療方案的選擇對(duì)于病人預(yù)后極為重要。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生主要心臟不良事件的病人均合并有糖尿病,基于本次小樣本的研究,是否糖尿病病人無論采用哪種治療方案其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都較其他人群升高有待一進(jìn)步的研究。隨著我國人口的老年化,未來有待進(jìn)一步開展針對(duì)老年病人大規(guī)模的臨床研究,探索藥物球囊在老年ISR中的治療作用。