慢性腎臟病患者血清脂聯(lián)素水平的變化及影響因素分析

馬紅珍 潘旭鳴 方莉 張培培 范軍芬 徐瑜琳

脂聯(lián)素（ADP）是一種主要由脂肪組織分泌的分子量為30 kDa的蛋白質(zhì)，可在外周血及脂肪組織中大量富集并檢測(cè)到，具有抗炎、胰島素增敏及抗動(dòng)脈粥樣硬化等生理作用[1]。臨床研究顯示，慢性腎臟病（CKD）患者血清ADP水平明顯升高[2-3]，終末期腎病（ESRD）患者血清ADP水平可達(dá)正?；颊叩?～3倍[4]。CKD患者血清ADP水平與患者肥胖狀態(tài)[5]、營(yíng)養(yǎng)狀況[2]、微炎癥狀態(tài)[6]、胰島素敏感性、心血管事件意外發(fā)生及CKD進(jìn)展[7]密切相關(guān)。本研究旨在探討血清ADP水平在CKD患者疾病進(jìn)展中的變化規(guī)律，分析CKD患者血清ADP水平的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2016年2月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科住院治療的CKD患者100例（CKD組），入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿(mǎn)足2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）制定的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70 歲；（3）BMI在 18～25。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受腎臟替代治療；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴(yán)重感染；（4）合并肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織??；（5）糖耐量異常者；（6）孕婦及哺乳期婦女。另?yè)裢谠谡憬嗅t(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心行健康體檢的健康成人20例作為正常對(duì)照組。CKD組與正常對(duì)照組性別、年齡、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 CKD組與正常對(duì)照組性別、年齡、BMI比較

1.2 方法

1.2.1 血生化指標(biāo)檢測(cè) 采集CKD組患者和正常對(duì)照組受檢者空腹血標(biāo)本，采用美國(guó)-貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)以下指標(biāo)：Hb、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、血白蛋白（Alb）、TC、TG、HDL、LDL、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。采用ELISA法檢測(cè)血清ADP濃度。

1.2.2 CKD分期 根據(jù)2012年KDIGO指南，采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI）公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），按照eGFR將CKD組患者分為CKD 1～5期組共 5 個(gè)亞組。CKD 1 期：eGFR≥90（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 2 期：eGFR 60～89（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 3 期：eGFR 30～59（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 4 期：eGFR 15～29（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 5 期 ：eGFR＜15 （ml·min-1·1.73m-2）。CKD 1～5 期組患者分別為 12、18、25、25、20 例。1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較：（1）CKD組患者與健康對(duì)照組受檢者血生化指標(biāo)；（2）不同性別CKD組患者與正常對(duì)照組受檢者血清ADP水平；（3）CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組受檢者臨床指標(biāo)與ADP水平。分析CKD 3～5期患者ADP水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性與多元線性回歸結(jié)果；分析ADP水平對(duì)CKD進(jìn)入3期的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，CKD組與健康對(duì)照組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P7）5表示，兩組比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，ADP升高影響因素采用多元線性回歸分析；以CKD1～5期患者血清ADP水平為檢驗(yàn)變量，以eGFR水平為“金標(biāo)準(zhǔn)”，并以“金標(biāo)準(zhǔn)”狀態(tài)變量值=1，進(jìn)行ROC曲線分析，判斷CKD患者血清ADP水平的診斷效能，Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1，根據(jù)最大約登指數(shù)確定最佳診斷點(diǎn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD組與健康對(duì)照組血生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 CKD組與健康對(duì)照組血生化指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，CKD組患者與正常對(duì)照組受檢者比較，TC、TG、HDL水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），Hb、Scr、eGFR、BUN、UA、Alb、LDL、hs-CRP、ADP 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 不同性別CKD組患者與正常對(duì)照組受檢者血清ADP水平比較 見(jiàn)圖1。

圖1 不同性別CKD組患者與正常對(duì)照組受檢者血清ADP水平比較

由圖1可見(jiàn)，CKD組女性患者血清ADP水平高于男性患者[（10.46±4.05）μg/ml vs（8.67±3.06）μg/ml，P＜0.05]，正常對(duì)照組男性與女性受檢者血清ADP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組受檢者臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組患者臨床指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn)，CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組受檢者性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL、LDL 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），Hb、Scr、eGFR、BUN、UA、Alb 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著患者腎功能的惡化，CKD3～5期組患者Hb、Alb逐漸下降，提示患者貧血及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率隨著疾病的進(jìn)展逐漸上升。CKD組患者h(yuǎn)s-CRP隨著患者CKD分期的進(jìn)展而逐漸升高，提示患者體內(nèi)微炎癥反應(yīng)與腎功能惡化之間存在著一定的關(guān)系。

2.4 CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組受檢者ADP水平比較 見(jiàn)圖2。

圖2 CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組受檢者ADP水平比較

由圖2可見(jiàn)，CKD 1～5期組患者與正常對(duì)照組受檢者ADP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CKD1～2期組患者ADP水平與正常對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），CKD3～5期組患者ADP水平均高于正常對(duì)照組（均P＜0.05），且隨著腎功能的惡化，CKD患者血清ADP水平逐漸升高。且CKD1～3期組患者ADP水平組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），CKD4～5期組患者ADP水平較CKD1～3期組患者均升高（均P＜0.05）。

2.5 CKD 3～5期患者ADP水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 將CKD 3～5期70例患者作為整體，以ADP水平為應(yīng)變量，年齡、Scr、eGFR、BMI、hs-CRP、UA、BUN、Alb、Hb、TC、TG、HDL、LDL 為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，CKD 3～5期患者ADP水平與Scr（r=0.59）、BUN（r=0.48）、hs-CRP（r=0.76）呈正相關(guān)（均 P＜0.05）；與年齡（r=-0.16）、BMI（r=-0.60）、eGFR（r=-0.60）、Hb（r=-0.45）呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05）；與 Alb、UA、TC、TG、HDL、LDL 均無(wú)明顯相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.6 CKD 3～5期患者ADP水平與臨床指標(biāo)的多元線性回歸分析 在相關(guān)性分析的基礎(chǔ)上，對(duì)CKD3～5期70例患者以ADP水平作為應(yīng)變量，以年齡、BMI、BUN、Scr、eGFR、hs-CRP、Hb等作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸。結(jié)果顯示，CKD患者BMI偏低、eGFR下降、年齡偏小、hs-CRP升高均是ADP水平升高的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 CKD3-5期患者血清ADP升高的多元逐步線性回歸分析結(jié)果（n=70）

2.7 ADP水平對(duì)CKD進(jìn)入3期的診斷效能分析 以CKD 1～5期患者血清ADP水平為檢驗(yàn)變量，對(duì)患者是否進(jìn)入CKD 3期進(jìn)行ROC曲線分析，見(jiàn)圖3。

圖3 ADP水平對(duì)CKD進(jìn)入3期的診斷效能ROC曲線

由圖 3 可見(jiàn)，AUC 為 0.857，95%CI：0.787～0.928，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.036（P＜0.01）；最大約登指數(shù)為 0.648，對(duì)應(yīng)的ADP水平為8.425μg/ml，靈敏度為0.714，特異度為0.933，確定該點(diǎn)為最佳診斷點(diǎn)。即當(dāng)CKD患者血清ADP水平≥8.425μg/ml時(shí)，CKD患者進(jìn)入3期的可能性很大。

3 討論

ADP在CKD病程進(jìn)展中的作用目前日益受到研究者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者血清高ADP水平與更低的蛋白尿排泄[8]、更低的心血管意外事件發(fā)生率[7,9]及腎臟足細(xì)胞功能修復(fù)[10]等相關(guān)。本研究針對(duì)不同分期的非糖尿病CKD患者進(jìn)行橫斷面研究，以了解ADP在CKD患者不同階段的水平變化，結(jié)果表明，CKD患者血清ADP水平隨CKD患者eGFR的降低而逐漸升高，這與以往的臨床研究結(jié)果相一致[3,8]。分析原因，這可能與eGFR下降，減少對(duì)血清ADP的濾過(guò)與清除[11-12]有關(guān)，且有學(xué)者提出腎移植后患者血清ADP水平較移植前有顯著下降也印證了這一觀點(diǎn)[13]。另有學(xué)者認(rèn)為，CKD患者血清ADP水平升高與患者“ADP抵抗”有關(guān)[14-15]。有學(xué)者對(duì)36例ESRD患者的皮下脂肪組織進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者皮下脂肪組織ADP及ADP受體-1 mRNA表達(dá)水平顯著升高，皮下脂肪組織ADP分泌較正常組亦有明顯增加[16]，提示“ADP抵抗”在一定程度上參與了CKD患者病理生理過(guò)程。

本研究結(jié)果顯示，不同性別CKD患者ADP水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，女性ADP水平顯著高于男性。Kollerits等[17]對(duì)177例CKD患者進(jìn)行了7年的隨訪，其中女性ADP水平顯著高于男性，且不同性別患者CKD預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中男性患者血清ADP水平與其疾病進(jìn)展顯著相關(guān)，而女性則未見(jiàn)ADP差異對(duì)CKD預(yù)后的影響。這可能與男性患者代謝綜合征發(fā)病率較女性更高，ADP抵抗發(fā)生率亦較女性有明顯升高所致。ADP在不同性別間的改變是否提示性激素等可能參與CKD進(jìn)程的發(fā)生、發(fā)展，有待進(jìn)一步研究。

抗炎作用是ADP的生理作用之一，有研究指出ESRD患者ADP水平與血清CRP水平呈負(fù)相關(guān)[7]。而本研究的多元線性回歸顯示：納入的CKD患者ADP水平與血清CRP水平之間呈正相關(guān)關(guān)系，似乎與文獻(xiàn)報(bào)道有所矛盾。Tsigalou等[18]對(duì)60例血液透析患者隨訪4.5年后發(fā)現(xiàn)，在低BMI的ESRD患者中，ADP的抗炎作用難以抵消尿毒癥毒素、低BMI以及營(yíng)養(yǎng)不良所帶來(lái)的炎癥反應(yīng)，故血清CRP水平偏高。本研究納入的CKD患者BMI均數(shù)在22左右，血清白蛋白水平偏低，可能存在持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)，從而激活體內(nèi)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致體內(nèi)ADP的代償性升高。

BMI過(guò)高所致肥胖本身對(duì)CKD進(jìn)展具有一定的影響，脂肪組織分泌ADP并通過(guò)身體各組織ADP受體的作用減輕體重[5]，從而降低BMI。越來(lái)越多的證據(jù)表明偏低的BMI對(duì)CKD患者蛋白尿下降，延緩CKD發(fā)展進(jìn)程具有積極作用[19-21]。ADP作為脂肪細(xì)胞因子，對(duì)人體體重調(diào)節(jié)具有重要作用。本研究結(jié)果表明，CKD患者血清ADP與BMI呈負(fù)相關(guān)，且BMI偏低是CKD患者血清ADP升高的獨(dú)立影響因素，這與Sedighi等[11]的研究結(jié)果一致。這可能與ADP減輕體重，減少腎小球肥大，從而減輕肥胖性腎病患者足細(xì)胞損害，降低蛋白尿有關(guān)。

針對(duì)CKD患者年齡對(duì)血清ADP水平的影響，不同研究結(jié)果不一，有研究認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，CKD患者血清ADP水平逐漸升高，且年齡是ADP升高的獨(dú)立影響因素[22]，亦有研究指出年齡對(duì)CKD患者血清ADP水平無(wú)顯著影響[6]。本研究顯示年齡與CKD患者血清ADP水平呈負(fù)相關(guān)，這可能與納入研究的患者年齡多集中在45歲左右，中年患者相對(duì)于年輕患者更容易因BMI增高導(dǎo)致腹型肥胖、代謝綜合征發(fā)生率升高有關(guān)。故年齡對(duì)CKD患者ADP水平及病情預(yù)后的影響尚待進(jìn)一步研究。

ADP對(duì)CKD患者病情進(jìn)展及預(yù)后判斷的作用近年來(lái)逐漸成為研究熱點(diǎn)，目前研究結(jié)果似乎并不一致，且大量研究集中在ESRD透析患者。有學(xué)者針對(duì)CKD 3期非糖尿病患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，血清ADP與患者Scr及尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)[8]。Rhee等[23]對(duì)501例血液透析患者進(jìn)行跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，高血清ADP水平與患者病死率升高有關(guān)。而Tung等[7]對(duì)78例腹膜透析患者進(jìn)行3.5年的隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，高血清ADP水平患者心血管事件發(fā)生率及全因病死率均有顯著降低。以上研究之間的差異可能與納入的樣本數(shù)量大小、研究人群的種族差異、導(dǎo)致腎臟疾病的基礎(chǔ)疾病不一、腎臟替代治療的方式及納入研究的患者BMI相關(guān)。希望今后可以有更多針對(duì)亞洲人群的大樣本多中心研究，提供高質(zhì)量的依據(jù)。總之，CKD患者血清ADP水平受多種因素共同作用的影響，并隨著腎功能的惡化而不斷升高。

當(dāng)然，本項(xiàng)研究也存在不足之處：（1）本項(xiàng)目為單中心的橫斷面研究，并未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，無(wú)法體現(xiàn)血清ADP水平在疾病進(jìn)展時(shí)間序列上的動(dòng)態(tài)變化；（2）并未對(duì)納入研究的患者尿ADP水平進(jìn)行檢測(cè)，從而缺少了對(duì)患者ADP排泄率的計(jì)算，以明確腎小球?yàn)V過(guò)與血清ADP之間的聯(lián)系；（3）納入研究的CKD患者不是同一個(gè)基礎(chǔ)疾病，也可能對(duì)血清ADP水平有影響。

綜上所述，CKD3～5期患者血清ADP水平明顯高于正常人群，從CKD 3期開(kāi)始，CKD患者的血清ADP水平出現(xiàn)明顯升高。微炎癥狀態(tài)、BMI、年齡與CKD患者血清ADP水平升高有關(guān)。