以外科方法處理輸液港注射座嚴(yán)重外露1例報道

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[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院乳腺外科，重慶 400038]

乳腺癌是目前威脅婦女身心健康的重大疾病。乳腺癌患者根據(jù)病情一般需要完成6～8個療程的輔助化療，歷時近6個月[1]?！鹅o脈治療技術(shù)操作規(guī)范》要求，化療藥應(yīng)從中心靜脈輸注。輸液港(implantable venous access port)是一種完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座[1]。同經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)和中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)相比，輸液港具有留置時間長、維護(hù)周期長、導(dǎo)管相關(guān)性感染低、不影響生活質(zhì)量等優(yōu)勢，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，已成為惡性腫瘤化療患者重要的靜脈輸液裝置[1]。輸液港成為乳腺癌患者完成多療程化療的最佳選擇途徑，近年來逐漸被國內(nèi)許多醫(yī)院的乳腺中心接受并應(yīng)用于臨床[2]。輸液港的植入途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈等。臨床上通常采取切開式植入法，即切開頸內(nèi)靜脈所在處皮膚，通過穿刺針、擴(kuò)皮器、導(dǎo)絲，將導(dǎo)管尖端放入右心房與上腔靜脈之間，導(dǎo)管另一端通過皮下隧道與鎖骨下埋植的注射座相連，再將專用無損傷針插入注射座，最終完成化療藥物輸注等。但輸液港使用中，也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。劉洪等[3]報道注射座外露并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.93%。我科自2013年10月開始將輸液港應(yīng)用于乳腺癌化療患者以來，發(fā)生輸液港注射座嚴(yán)重外露1例，經(jīng)外科方法處理后效果良好，輸液港延續(xù)使用，直至化療結(jié)束?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

患者，女，33歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊5個月，確診左乳腺癌2個月，入院行術(shù)前新輔助化療，化療方案為多西他賽注射液+鹽酸表柔比星注射液(即TE方案)，于2017年8月22日行右頸內(nèi)靜脈植入輸液港，并完成術(shù)前第2次化療。但在2017年9月10日，即輸液港植入后第19天，患者出現(xiàn)右胸壁鎖骨下方輸液港注射座置入處縫線裂開，注射座明顯外露，局部皮膚發(fā)紅(圖1)?；颊咴和鉄o發(fā)熱，入院查：體溫正常，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均正常，立即進(jìn)行局部消毒、保護(hù)裂口、無菌敷料局部覆蓋，靜脈輸入頭孢曲松鈉進(jìn)行抗感染治療。次日，以外科方法對患者進(jìn)行局部處理，具體做法：以注射座原切口為中心，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌手術(shù)單、進(jìn)行局部浸潤麻醉后，將港體外露處皮膚切緣修剪整齊，取出港體，使用碘伏反復(fù)消毒港體，并在原切口旁脂肪層向下分離囊腔，使港體完全植入分離腔中，確認(rèn)港體植入無誤后，插入無損傷碟翼針，抽血見回血通暢，注入肝素生理鹽水通暢無阻力，將切口行皮下間斷縫合，皮內(nèi)連續(xù)縫合，關(guān)閉切口，徹底消毒縫合口和周圍皮膚后，用無菌敷料敷蓋。繼續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉，患者未出現(xiàn)不適，局部未發(fā)現(xiàn)異常，并通過其他靜脈途徑完成術(shù)前第3次化療后，于2017年9月13日出院，在化療間歇期密切隨訪患者。

a：輸液港植入后第19天，出現(xiàn)注射座明顯外露；b：輸液港植入第162天，注射座密閉好

圖1外科方法處理輸液港注射座外露

2 結(jié)果

本例患者輸液港注射座出現(xiàn)明顯外露，經(jīng)外科方法處理后，效果良好。患者無不適，注射座周圍皮膚無紅腫，回血好，沖管通暢，保證了輸液港的連續(xù)使用，使化療順利進(jìn)行，患者完成全部6個療程化療后，行頸內(nèi)靜脈超聲檢查無血栓形成，于2018年1月31日取出輸液港，該輸液港在體內(nèi)留置時間為162 d。

3 討論

乳腺癌是一種威脅婦女身心健康的重大疾病，絕大多數(shù)乳腺癌仍采取以手術(shù)為主的綜合治療，新輔助化療的出現(xiàn)，使乳腺癌患者需在手術(shù)前后進(jìn)行多個療程化療，需持續(xù)4～6個月，如果行赫賽汀治療，則會持續(xù)2年左右時間，因此輸液通道對乳腺癌化療患者至關(guān)重要[4-5]。由于化療藥物是腐蝕性藥物，應(yīng)從深靜脈輸注，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，其留置時間有限，維護(hù)周期短，局部護(hù)理較繁瑣，且導(dǎo)管暴露在外，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)，對患者而言，舒適度降低，不能沐浴，影響生活質(zhì)量和社會角色功能。

輸液港具有留置時間長、維護(hù)周期長、導(dǎo)管相關(guān)性感染低、不影響生活質(zhì)量等優(yōu)勢，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，已成為惡性腫瘤化療患者重要的靜脈輸液裝置，是乳腺癌患者完成多療程化療的最佳選擇途徑，近年來逐漸被國內(nèi)許多醫(yī)院的乳腺中心接受并應(yīng)用于臨床[2]。輸液港應(yīng)用無損傷針經(jīng)皮膚置入封閉的注射座，形成輸液通路，因其操作步驟少、損傷小、維護(hù)少、增加了患者活動的自由度而優(yōu)于外周靜脈導(dǎo)管[6]。此外，輸液港不僅能解決患者長期輸液問題，保持最低的維護(hù)頻率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更為可貴的是有助于維持患者自我形象的完整，保護(hù)患者隱私，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，滿足患者對尊重的需求，已被越來越多的乳腺癌患者所青睞[7]。但由于其價格較昂貴，在很多地區(qū)尚未將其納入醫(yī)保報銷范圍，故目前尚未廣泛用于臨床。輸液港的植入操作需要外科醫(yī)生參與，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與外科醫(yī)生的操作、護(hù)士對輸液港的維護(hù)、患者及家屬的依從性等都有一定關(guān)系。在輸液港植入和使用中會發(fā)生各種并發(fā)癥，其中輸液港注射座外露的文獻(xiàn)報道較少。劉洪等[3]報道注射座外露并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.93%；王寅歡等[8]報道2例，1例港體外露皮膚破潰比較嚴(yán)重給予拔港，另1例經(jīng)過換藥處理后繼續(xù)使用；程琳等[9]報道2例輸液港植入患者，1例因遷延不愈合，輸液港外露而取出，另1例因胸壁軟組織條件良好,將皮下埋置的輸液港向側(cè)方移位并注意保留皮瓣厚度0.8 cm后愈合。而本例患者輸液港注射座皮膚裂開，注射座外露范圍為5.0×3.0 cm，屬于嚴(yán)重外露，經(jīng)仔細(xì)察看注射座周圍皮膚情況，排除感染，決定不拔除輸液港，而是以外科方法，將注射座所處的位置和深度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，再縫合皮膚。經(jīng)隨訪，效果良好，保證了輸液港的連續(xù)使用。

本例患者體型偏瘦，從右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管的切皮位置偏高，進(jìn)而使輸液港注射座的位置緊靠鎖骨處，而且注射座植入位置的囊袋也較為表淺，因而在患者活動、用力、衣物磨擦等因素作用下，使皮膚表面張力持續(xù)增加，則易導(dǎo)致注射座皮膚縫合處裂開，甚至感染發(fā)生。故醫(yī)生在操作前，要認(rèn)真評估，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、胖瘦、局部組織情況以及病情選擇合適的輸液港植入方式。操作時把握好導(dǎo)管放置的切皮位置和注射座植入的位置，掌握好囊袋深淺度，注射座埋置于皮下組織的厚度以0.5～1 cm為宜[10]。護(hù)士在患者治療間歇期，尤其在攜帶輸液港最初的7～10 d內(nèi)，要隔日察看傷口，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。一旦出現(xiàn)注射座外露，也不應(yīng)急于拔除輸液港，本例通過外科方法很好地處理了輸液港注射座嚴(yán)重外露問題，保證了輸液港的連續(xù)使用，確保了化療的順利進(jìn)行，提高了患者滿意度。