經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石

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[陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400032]

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科最常見疾病之一，在全世界范圍內其發(fā)病率為2%～20%[1]。輸尿管結石是臨床十分常見的一種泌尿系統(tǒng)結石，主要是由于腎結石脫落入輸尿管所致，結石沿輸尿管走行往往容易嵌頓于腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處及輸尿管膀胱壁間段等[2-3]，一般好發(fā)于中年男性。解除輸尿管梗阻是治療本病的關鍵。目前對于直徑不足2.0 cm的輸尿管上段結石，臨床多首選經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(percutaneous nephrolithotomy， PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石手術(flexible ureteroscopic lithotripsy ， FURL)，逐漸成為體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotomy，ESWL)之外的主要治療方法[4]。為此，本研究主要對比PCNL與FURL應用于患者輸尿管上段嵌頓性結石的優(yōu)缺點，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2015 年 6 月至 2018 年 6月在我院就診的133名輸尿管上段嵌頓性結石患者。納入標準[5]：①經(jīng)影像學檢查證實為單側輸尿管上段嵌頓性結石；②首次接受PCNL或FURL治療；③結石直徑0.8～2.0 cm；④術前腎功能正常；⑤符合醫(yī)學倫理道德要求，患者知情同意；排除標準[6]:①既往有腎炎、腎功能不全等腎疾病史；②合并泌尿系感染、腫瘤等疾??；③合并糖尿病、嚴重心功能不全、冠心病等疾??；④孕婦、哺乳期婦女。根據(jù)結石治療原則將受試對象分配到經(jīng)皮腎鏡碎石組(n=65)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石組(n=68)，2組患者性別構成、年齡、結石位置、結石大小等基本資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 PNCL與FURL組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

PCNL組：對患者進行連續(xù)的全身麻醉，取截石位,根據(jù)確定的結石位置，從患者的輸尿管逆行性地插入輸尿管導管(F7)，并將導管固定在導尿管上；改為仰臥位后，在11或者12肋的肩胛下角線至腋后線的范圍內，在超聲引導下選擇腎中盞或者上盞處穿刺，建立經(jīng)皮腎擴張通道，借助腎筋膜擴張器將導管從F8依次擴張到 F18，留置Peel-away鞘作為工作通道，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡從此通道插入。借助輸尿管輸尿管導管抵住結石，插入200 μm的鈥激光光纖，設置能量為2.0 J/25 Hz，以“ 蠶食法” 碎石。結石清理后處理，順行留置1根6F輸尿管支架管[7]。

FURL組：對患者進行全身麻醉后同樣取截石位，在導絲引導下將 Wolf F8/9.8 輸尿管鏡從患側輸尿管入鏡直達結石的下方， 置入斑馬導絲之后將鏡沿原路退出。順著斑馬導絲插入軟鏡鞘到達結石部位，取出導管內芯，將F8“鉑立”輸尿管軟鏡沿著F12/14 輸尿管軟鏡鞘插入，可在直視下到達輸尿管上段，待達結石部位后，插入200 μm的鈥激光光纖，設置能量為1.0 J/25 Hz，以“ 蠶食法” 碎石。結石清理后處理，將輸尿管軟鏡沿插入路徑依次退出，將輸尿管軟鏡的鏡鞘撥出，順著導絲留置1根6F輸尿管支架管[8-9]。

1.3 觀察指標

碎石成功：在雙”J”管拔出后的1個月復查腹部平片，若顯示沒有殘留腎結石或者輸尿管結石殘塊的直徑d≤0.4 cm，且沒有臨床癥狀者，認為碎石手術成功[10-13]。

療效判定：記錄患者的手術時間，術中出血量，發(fā)熱例數(shù)、遲發(fā)性出血例數(shù)、術后住院天數(shù)等，術后1個月復查時計算患者結石清除率，并在2組間進行比較[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較

通過2組對比研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組手術時間為(66.8±11.3)min，略低于PCNL組(76.0±9.60)min，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FURL組術中出血量為(8.0±2.60)mL少于PCNL組的(25.8±6.50)mL，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組患者不良反應比較

FURL組術后發(fā)熱為3例，發(fā)熱率為4.41%，而PCNL組術后發(fā)熱為6例，發(fā)熱率為9.23%，F(xiàn)URL組術后發(fā)熱率略低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FURL組術后遲發(fā)型出血為1例，遲發(fā)型出血率為1.47%，PCNL組術后遲發(fā)型出血為4例，遲發(fā)型出血率為6.15%，F(xiàn)URL組術后遲發(fā)型出血率低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者不良反應情況比較見表2。

2.3 隨訪情況比較

2組術后平均隨訪1個月，F(xiàn)URL組單次碎石成功64例，9例有較大結石殘留者術后行ESWL術后清除5例，2例失敗者因結石質地較硬，術中較難以充分粉碎。2例為結石碎片進入與輸尿管夾角較小的腎下盞，軟鏡不能順利碎石，且術后行ESWL術治療效果不佳，導致大片結石殘留。PCNL組單次成功碎石或單次碎石后再行ESWL術后復查成功碎石有64例，1例失敗者為腎憩室結石。而FURL組結石清除率為94.11%與PCNL組的98.46%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 FURL組術后住院時間為(3.5±0.8)d，短于PCNL組的(5.8±2.5)d，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 PCNL與FURL 2組患者術中、術后效果對比

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結石是泌尿系統(tǒng)較常見的疾病之一,其常常引起泌尿系統(tǒng)梗阻和感染等，嚴重時可能會發(fā)展為尿源性膿毒血癥，使腎功能發(fā)生不可逆性損害[14-15]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及設備的完善，對于直徑較小、停留時間短、遠端無梗阻的輸尿管上段結石,體外沖擊波碎石術成為首選。但對于輸尿管上段嵌頓性結石，保守治療效果不佳，手術療法逐漸成為結石治療的主要選擇[16-17]。而PCNL與FURL均為目前臨床治療泌尿系結石的常用方法。根據(jù)患者結石所在的部位不同，臨床上推薦的方法也不一樣。嵌頓性上尿路結石該首選PCNL還是FURL尚無最佳定論。因此，本研究比較了經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術 (PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(FURL)治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效和術后情況，以期為手術方式的選擇提供參考依據(jù)[18]。

本研究結果顯示，2組手術方式對輸尿管上段前頓性結石均有較高的結石清除率，而PCNL組略高于FURL組。但PCNL組在平均手術時間、術中出血量、發(fā)熱、遲發(fā)型出血等方面低于FURL組。目前標準使用經(jīng)皮腎鏡取石術操作相對簡單，可建立通道直接完成對結石的清理，不影響解剖結構，但是使用經(jīng)皮腎鏡取石術治療可能對臟器造成損傷，隨之帶來感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，且術中時間較長，對患者的術后恢復造成一定影響[19]。與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術對比，輸尿管軟鏡激光碎石具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復時間短、安全性高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，由于輸尿管軟鏡操作主要在輸尿管中進行，而且術后較多的碎石也由輸尿管中排出，因此良好的輸尿管條件是手術成功實施的保證，一般來說，患者的輸尿管應較直、較寬，不存在較大的彎曲或狹窄，而既往的排石病史常可提示患者的輸尿管有較好的手術操作及排石條件。而對于輸尿管較細條件不佳者，則可通過術前留置雙J管一段時間擴張輸尿管腔，從而使手術易于進行。此外，患者結石的位置、數(shù)量、腎盂積水程度及腎盞結構特點等也對手術效果有一定影響。一般來說，單發(fā)的、位于輸尿管上段、腎盂內或是上中盞內的結石碎石效果較好，多發(fā)的、分散于不同腎盞內的、與輸尿管間夾角較小的腎下盞內的結石往往難以取得理想的碎石效果；輕度積水或不積水的腎、腎盞數(shù)量少，角度易于進入的腎碎石效果較好[20]，而積水較大者、或是腎盞數(shù)量多、分級多、不易進入者則效果較差。因此FURL術中可能受輸尿管扭曲、遠端輸尿管狹窄以及輸尿管結石下方息肉或肉芽包裹的影響而進鏡困難等因素的影響，會發(fā)生輸尿管穿孔甚至輸尿管撕脫等并發(fā)癥[21-23]。目前兩種術式治療泌尿系結石的有效性與安全性均較高，但均可能導致輕度的腎功能損害，均應引起更多的關注[24-26]。

綜上所述，對小于2.0 cm的輸尿管上段嵌頓性結石，PCNL與FURL均是有效的手術方式，且清石率較高，但都有各自的優(yōu)缺點，考慮患者結石的質地、輸尿管條件、腎盂腎盞的結構形態(tài)及設備的碎石效率等因素，因此在實施手術前應對患者進行仔細分析評估，同時也要考慮術者最熟練的術式與患者的要求，選擇最佳的治療方案。