推拿療法為主治療交叉型腰椎間盤突出癥療效觀察

曲崇正，薛平輝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是腰椎間盤發(fā)生退行性病變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，并且伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種疾病[1]。目前臨床上的報(bào)道主要以椎間盤突出引起同側(cè)的下肢放射痛為主，而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)有一部分患者表現(xiàn)出“交叉”的特點(diǎn)，本文稱之為交叉型腰椎間盤突出癥：即一側(cè)的下肢出現(xiàn)放射痛，而CT或MRI等影像學(xué)上卻顯示腰椎間盤突出的部位在對(duì)側(cè)?，F(xiàn)將近年來(lái)收治的交叉型腰椎間盤突出癥患者的治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例63例患者均來(lái)自2011年1月—2015年12月間本院針灸推拿科門診。其中男41例，女22例；年齡25～65歲，平均45歲；腰椎間盤左側(cè)突出引起右側(cè)下肢放射痛者為37例，相反者為26例；表現(xiàn)為L(zhǎng)4/5椎間盤50例，L5/S1椎間盤13例。將上述患者隨機(jī)分為觀察組33例和對(duì)照組30例。2組患者年齡、性別、病情等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中LDH的診斷依據(jù)擬定。①腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者既往有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)表現(xiàn)主要為單側(cè)椎間盤突出者，且單側(cè)突出的位置與臨床表現(xiàn)的坐骨神經(jīng)放射痛不在同一側(cè)肢體的患者；年齡18～65周歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)表現(xiàn)為：雙側(cè)椎間盤脫出、中央型椎間盤脫出、上下型椎間盤脫出者；影像學(xué)表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹?cè)突出的位置與臨床表現(xiàn)的坐骨神經(jīng)放射痛在同一側(cè)肢體的患者；合并嚴(yán)重的腰椎其它器質(zhì)性病變(包括惡性腫瘤、骨折、骨髓炎、結(jié)核、腰椎滑脫等)者；合并有心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用大活絡(luò)膠囊口服配合牽引治療。①大活絡(luò)膠囊(江西藥都樟樹制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990044)口服，每次4粒，每天3次。②牽引療法：采用廣州市羊城機(jī)械廠生產(chǎn)的ATA-ⅡE型E微電腦自動(dòng)牽引床。患者仰臥于牽引床上，以患者的肋弓下緣和髂嵴上緣為標(biāo)志，用牽引床的中間兩條帶進(jìn)行固定后，再用上下2條帶進(jìn)行固定，固定帶的松緊度以可以伸進(jìn)四指為度。啟動(dòng)電源開關(guān)，調(diào)整牽引指數(shù)(牽引重量為30 kg，時(shí)間設(shè)定20 min，牽引時(shí)間4 min，間歇時(shí)間為1 min)，間斷牽引，20 min后結(jié)束。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用推拿療法治療。

2.2.1 放松手法 第一步，用掌揉法沿腰部?jī)蓚?cè)的豎脊肌和骶部進(jìn)行操作，時(shí)間2 min；第二步，采用掌指關(guān)節(jié)法沿腰部?jī)蓚?cè)的豎脊肌豎脊肌、骶部及雙側(cè)臀部進(jìn)行操作，時(shí)間2 min；第三步，用掌根推法沿腰部?jī)蓚?cè)的豎脊肌豎脊肌、骶部進(jìn)行操作，時(shí)間2 min；第四步，用拿法、掌根推法和按揉法在雙側(cè)下肢進(jìn)行操作，時(shí)間各2 min；第五步，點(diǎn)按腎俞、氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖各30 s；最后，抖雙下肢結(jié)束。

2.2.2 腰椎斜扳法 即患者側(cè)臥，下肢在下者伸直，在上者屈曲；醫(yī)者立于其正對(duì)面，一手以肘抵住其肩，以手扶其上臂；另一前臂近肘部抵住其臀部，雙手協(xié)同用力，逐漸伸展至有阻力時(shí)，突然發(fā)力，聽到“啪”地一聲時(shí)，手法成功。

2.2.3 搖腰法 患者仰臥，醫(yī)者立其右側(cè)?；颊唠p側(cè)屈髖屈膝，醫(yī)者一手扶住其雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，一手扶住雙踝，分別按順時(shí)針和逆時(shí)針搖腰各搖1 min，操作結(jié)束。

牽引和推拿治療第1周每天1次，第2周起隔天1次。2組的治療時(shí)間均為1月。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察項(xiàng)目 治療結(jié)束后觀察比較2組臨床療效及腰椎日本骨傷協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分[3]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中LDH療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行视^察組為93.9%，對(duì)照組為73.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后JO A評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后2組JOA評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組JOA評(píng)分升高較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

表1 2組治療前后J O A評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后J O A評(píng)分比較(±s) 分

n 3330 t值-24.38-9.053 P值0.0000.000組 別觀察組對(duì)照組t值P值治療前9.52±1.259.27±1.460.7270.470治療后21.88±2.4513.83±2.3513.2830.000

5 討論

5.1 交叉型L D H發(fā)生的機(jī)理 目前對(duì)LDH的機(jī)理認(rèn)識(shí)主要有三種觀點(diǎn)[4]：①機(jī)械受壓學(xué)說(shuō)，認(rèn)為機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主因，主要指同側(cè)神經(jīng)根的癥狀。朱干等[5]研究證明了牽張機(jī)制的存在，即在直腿抬高時(shí)，脊神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)會(huì)發(fā)生2～5 mm的位移。而Spencer DL[6]認(rèn)為壓迫機(jī)制和牽張機(jī)制同時(shí)并存。②化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)，認(rèn)為突出的椎間盤，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生充血、水腫、炎癥變化，從而產(chǎn)生相關(guān)癥狀。Cuellar JM等[7]研究證明，髓核細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6、TNF-α、IFN、IL-1β、IL-10能夠起到刺激神經(jīng)根引發(fā)疼痛的作用。③自家免疫學(xué)說(shuō)，即自體對(duì)突出的椎間盤髓核組織產(chǎn)生免疫，從而引發(fā)相關(guān)癥狀。Naylor A等[8]認(rèn)為無(wú)血組織的髓核突入椎管時(shí)，其中封閉的抗原暴露，從而激活免疫反應(yīng)。

交叉型LDH發(fā)生的機(jī)理研究不多。馬北辰等[9]做過(guò)此種類型的腰椎間盤突出癥的癥狀側(cè)的手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)75%的癥狀側(cè)的神經(jīng)根張力過(guò)高，色澤灰暗，伴靜脈怒張、水腫粘連，側(cè)隱窩相對(duì)狹窄，并提出了痛覺(jué)傳導(dǎo)變異的觀點(diǎn)予以解釋。張艷玲等[10]對(duì)發(fā)病初期即為對(duì)側(cè)下肢疼痛者32例進(jìn)行椎間孔鏡摘除椎間盤組織，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)孔鏡下可見(jiàn)癥狀側(cè)椎間盤有明確破口，神經(jīng)根炎癥水腫，盤黃間隙相對(duì)粘連狹窄；推斷神經(jīng)根性疼痛的原因不僅是機(jī)械壓迫，還是多種炎性因子參與的反應(yīng)，如自身免疫反應(yīng)和非特異性炎癥反應(yīng)；認(rèn)為對(duì)側(cè)的癥狀是由于椎間盤有破口，仍然不斷釋放炎性致痛因子導(dǎo)致的。胡旭民等[11]探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)聯(lián)合TESSYS側(cè)隱窩減壓治療對(duì)側(cè)癥狀LDH的療效時(shí)，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可簡(jiǎn)單歸納為以下4點(diǎn)：①免疫因素：游離的抗原四處擴(kuò)散并激惹對(duì)側(cè)神經(jīng)根；②炎癥因素：破損的椎間盤釋放IL-1、IL-6和TNF等炎性因子，提高局部炎癥強(qiáng)度；③壓迫作用：直接壓迫引起神經(jīng)根結(jié)構(gòu)性損害，比如脫髓鞘和郎飛結(jié)節(jié)移位；④血供障礙：輕微壓迫或者炎癥介導(dǎo)的血管通透性增加，導(dǎo)致神經(jīng)根血運(yùn)受阻，造成神經(jīng)根功能異常或不可逆損傷。

而筆者認(rèn)為，交叉型LDH的機(jī)理除上述因素外，還可能有以下因素：①一側(cè)的椎間盤突出后，推動(dòng)椎管內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)整體發(fā)生位移，從而使對(duì)側(cè)的椎間孔變小或使神經(jīng)根出現(xiàn)擠壓，而同側(cè)的神經(jīng)根未受影響所致；②腰椎間盤突出后，椎間隙變窄，椎體整體在空間結(jié)構(gòu)上發(fā)生代償性的旋轉(zhuǎn)位移，位移后的對(duì)側(cè)椎間孔變小，而同側(cè)的椎間孔相對(duì)的得到代償性的改善，從而引發(fā)本病。

5.2 中醫(yī)藥治療機(jī)理

5.2.1 牽引治療 牽引療法是腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療的常用的方法，其作用機(jī)理主要有[12]：①調(diào)整脊柱順應(yīng)性，松解肌痙攣，恢復(fù)解剖位置；②松解神經(jīng)根粘連，促進(jìn)炎癥與水腫吸收；③改善血液循環(huán)，促進(jìn)損傷修復(fù)。張維斌等[13]研究表明縱向牽引可使椎間孔縱向拉長(zhǎng)，其間軟組織發(fā)生運(yùn)動(dòng)與變形，促使受壓神經(jīng)根與突出物分離。但同時(shí)要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與干預(yù)治療，防止?fàn)恳委熢斐裳甸g盤突出患者血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成[14]。

5.2.2 中藥療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)多為氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛等[15]，從而出現(xiàn)筋骨的“不榮則痛”和經(jīng)絡(luò)的“不通則痛”。大活絡(luò)膠囊始見(jiàn)于明代《奇效良方》一書，原名為“大神效活絡(luò)丹”，由紅參、白術(shù)(麩炒)、龜甲(醋淬)、乳香(制)、沒(méi)藥(制)、麝香、冰片、制草烏、防風(fēng)、蘄蛇、烏梢蛇、天麻等48味中藥組成。該方以小活絡(luò)丹(《局方》)為基礎(chǔ)，加入麻黃附子細(xì)辛湯、(三黃)瀉心湯，再擬八珍湯加減以補(bǔ)氣血，蘇合香丸加減以行氣開竅，并配合祛風(fēng)除濕、活血化瘀、舒筋通脈、解痙去毒之品而成[16]。全方有益氣血、化痰瘀、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之效，臨床用于治療腰腿痛療效良好[17]。

5.2.3 推拿手法 現(xiàn)在已經(jīng)研究證明，推拿可糾正脊柱的生理弧度及側(cè)彎，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除無(wú)菌性炎癥，解除肌肉的痙攣，并使髓核發(fā)生位移，改變神經(jīng)根和突出物的位置關(guān)系，分離神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根受壓或受刺激，使癥狀消失或緩解[18]。特別是腰椎斜板法是解決腰椎間盤突出癥的經(jīng)典手法[19]，已經(jīng)為臨床所廣泛使用。

本次觀察結(jié)果顯示，對(duì)于交叉型腰椎間盤突出癥，采用推拿療法為主的綜合療法治療總有效率優(yōu)于口服大活絡(luò)膠囊配合牽引治療，這兩種治療方法都能提高JOA評(píng)分值，但前者JOA評(píng)分值升高較后者更顯著。交叉型LDH是腰椎間盤突出后，腰椎失代償情況下，誘發(fā)對(duì)側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)炎性反應(yīng)或間接機(jī)械壓迫的一種特殊情況，其主要的發(fā)病因素還是腰椎間盤突出。而傳統(tǒng)的推拿療法對(duì)這種腰椎間盤失代償?shù)臓顟B(tài)有很好的糾正作用，并在臨床上得到驗(yàn)證。