低分子肝素聯合血栓通治療下肢深靜脈血栓形成療效分析

陳魁，史吏，潘浩，鄭繼行，艾鵬，陳聰，鄧超頻

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是臨床骨科創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥，骨折后患者接受治療后長時間的制動可導致DVT的形成。目前世界范圍內對DVT的預防有藥物預防、機械預防、生活習慣預防[1～2]。臨床上以藥物預防為主，常用藥物有普通肝素、華法林、低分子肝素等。普通肝素是臨床用于預防DVT的經典藥物，但肝素會導致血小板水平降低，還會引起出血的不良反應；華法林也會導致出血的發(fā)生，故不能作為常規(guī)藥物使用[3]。低分子肝素是新型的抗血栓形成的藥物，與普通肝素相比可有效降低出血發(fā)生的幾率，具有半衰期長、不延長出血時間、安全性高等優(yōu)點，但也有研究報道低分子肝素的使用會引起硬膜外血腫的發(fā)生[4]。因此預防DVT的藥物應用備受關注。中醫(yī)藥治療本病多從整體觀念出發(fā)，辨證論治，通過分析DVT發(fā)病機制，從而選擇合適的藥物治療。中醫(yī)學認為DVT屬脈痹、瘀血流注、腫脹等范疇，其發(fā)病多與創(chuàng)傷、手術、長時間制動等相關，多因術后患者體虛，氣血失和，經脈瘀阻而發(fā)病。基于本病病機為瘀阻脈絡，本研究應用尿激酶、低分子肝素聯合血栓通治療DVT，取得顯著療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年12月在本院診治的68例下肢深靜脈血栓患者，按照入院順序排序后根據奇偶數字法分為聯合組和對照組，各34例。聯合組男19例，女15例；年齡31～70歲，平均(53.96±18.95)歲；混合型14例，周圍型16例，中央型4例。對照組男18例，女16例；年齡30～70歲，平均(54.14±19.02)歲；混合型15例，周圍型17例，中央型2例。2組患者的性別、年齡、血栓發(fā)生類型等基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[5]中相關標準：①急性發(fā)病，患肢疼痛、壓痛、腫脹；②患肢皮溫過高；③患肢發(fā)生淺靜脈曲張；④患肢直腿伸踝實驗(+)；⑤彩超檢查排除靜脈曲張、丹毒、急性淋巴管炎癥等。

1.3 辨證標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]、《中醫(yī)外科學》[7]中辨證為濕熱瘀阻脈絡證型：患者癥狀為下肢腫脹，疼痛，皮溫升高，膚色暗紅，舌質淡紫伴有瘀斑，舌苔黃，脈弦數。

1.4 納入標準 ①患者為骨折手術患者，年齡20～80歲；②符合上述DVT的西醫(yī)診斷標準；③術前檢查DVT結果為(-)，既往凝血功能無異常；④符合中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻脈絡證候的患者；⑤對本研究知情且自愿參與整個療程，并可堅持至研究結束。

1.5 排除標準 ①無法接受藥物治療的患者；②妊娠或哺乳期患者；③合并基礎疾?。喝绺文I疾病、心血管疾病、造血系統疾病、代謝系統疾病、精神類疾病等患者；④彩超檢查結果顯示動靜脈功能嚴重異常者。

2 治療方法

2.1 對照組 對患者進行凝血酶原時間和部分凝血酶原時間的監(jiān)測，根據結果進行靜脈溶栓和抗凝治療，溶栓治療為尿激酶(南京南大藥業(yè)有限公司，國藥準字H10920040)30萬U加入500 mL生理鹽水經患側肢體足背淺靜脈微量泵入，每天1次；抗凝治療為低分子肝素(葛蘭素史克集團公司，國藥準字J20130168)0.4 mL，經腹部皮下注射，每天2次。

2.2 聯合組 在對照組治療的基礎上加用血栓通凍干粉針劑[廣西梧州制藥(集團)股份有限公司，國藥準字Z20025652]治療。取血栓通凍干粉針劑250 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL進行靜脈滴注，每天1次。治療2周為1療程，1療程后評價療效。

2組療程均為2周，溶栓治療后患者均口服拜阿司匹林片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078)，每次100 mg，每天1次，持續(xù)用藥直至出院后6月。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標 觀察并比較2組患者治療前后腿圍差值、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、凝血功能、中醫(yī)證候積分療效以及血液流變學等指標。①腿圍差值：治療前后患側與健側腿圍差值，分別測量患者健側與患側髕骨上方15 cm部位和脛骨粗隆下方10 cm部位腿圍。②VAS評分：用直尺作出一條長度為10 cm的直線，以1 cm為單位劃分成10小段，每一段賦值1分，讓患者根據自身患肢疼痛程度畫線，以上述直線進行評定，長度越長分值越高痛越顯著[8]。③中醫(yī)證候積分療效：主癥為：下肢腫脹，疼痛，次癥為：皮溫升高，膚色暗紅，舌質淡紫伴有瘀斑，舌苔黃，脈弦數。根據患者主癥和次癥表現進行賦值積分：采用3級評分法，將主癥和次癥按照發(fā)生頻率、癥狀發(fā)生程度評定：明顯=3分、較明顯=2分、輕微=1分、無癥狀=0分。療效指數=(治療前-治療后)積分/治療前積分×100%。④凝血功能和血液流變學指標均采集患肢肘正中靜脈血采用全自動生化分析儀器檢測，包括D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積。

3.2 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定。顯效：主癥、次癥基本消失，療效指數70%～100%；有效：主癥和次癥有所緩解，療效指數在30%～69%之間；無效：達不到有效標準者。

4.2 2組治療后中醫(yī)證候積分療效比較 見表1。療程結束后，聯合組中醫(yī)證候積分療效總有效率為91.18%，對照組為79.41%，2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

4.3 2組VAS評分、髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值比較 見表2。治療后，聯合組髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值、VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后凝血功能比較 見表3。治療后，聯合組DD、FIB顯著降低，PT、APTT顯著延長，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療后中醫(yī)證候積分療效比較 例(%)

表2 2組VAS評分、髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值比較(±s)

表2 2組VAS評分、髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值比較(±s)

與對照組治療后比較，①P＜0.05

組 別對照組(n=34)聯合組(n=34)時 間治療前治療后治療前治療后VAS評分(分)6.95±2.383.69±1.177.04±2.292.11±0.64①髕骨腿圍差值(c m)6.08±1.523.36±0.885.99±1.442.14±0.57①脛骨腿圍差值(c m)4.31±1.082.81±0.764.18±1.061.86±0.83①

表3 2組治療前后凝血功能比較(±s)

表3 2組治療前后凝血功能比較(±s)

與對照組治療后比較，①P＜0.05

組 別對照組(n=34)聯合組(n=34)時 間治療前治療后治療前治療后DD(μg/L)1.38±0.440.77±0.181.40±0.390.39±0.16①F I B(g/L)4.95±0.593.51±0.434.86±0.612.16±0.48①PT(s)7.48±2.1610.53±3.217.45±2.1814.09±3.55①A PT T(s)16.37±4.2226.84±4.8216.58±4.5633.85±4.79①

4.5 2組治療前后血液流變學指標比較 見表4。治療前，2組在全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積上差異均無統計學意義(P＞0.05)；療程結束后，聯合組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積值均較對照組顯著降低，2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后血液流變學指標比較(±s)

表4 2組治療前后血液流變學指標比較(±s)

與對照組治療后比較，①P＜0.05

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5 討論

DVT的成因常分為三類：血管壁的損傷；血流變緩；血液高凝狀態(tài)[9]。發(fā)病急性期可引起下肢腫脹和肺栓塞。DVT常發(fā)生于手術治療后的患者，因手術后患肢處于長期被動體位，加上止血帶的使用、反復肢體牽引、拉鉤、扭轉等均會損傷靜脈血管壁，而手術創(chuàng)傷導致凝血酶原的釋放入血，血小板水平升高，對血液凝集產生影響。術后患者長期臥床，患肢制動會降低纖溶系統的活性，從而導致DVT的形成。目前，現代醫(yī)學針對DVT的治療主要采用溶栓藥物尿激酶與抗凝藥物普通肝素或低分子肝素聯合治療，見效快，但極易導致出血的發(fā)生。大量研究證實，肝素具有導致血小板減少癥的風險，同時可能發(fā)生免疫介導，進而形成血栓[10～11]。

中醫(yī)學無DVT的病名記載，多將其歸屬于股腫、血痹、脈痹等范疇，屬血瘀證?！端貑枴分杏涊d：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流?！薄堆C論》中也記載：“瘀血流注……乃血變成水之證，有瘀血腫者……則痛腫自除?！惫蕷v代醫(yī)家認為本病發(fā)病機理為瘀血阻塞脈絡、血脈不通，臨床治療主要遵循活血化瘀、通絡止痛之法。臨床上筆者選擇血栓通聯合低分子肝素治療DVT。血栓通主要成分為三七提取物。三七味甘微苦，性溫，歸肝經、胃經、心經、肺經、大腸經，功能散瘀止痛。古醫(yī)籍中有“三七止血、散血、定痛”“三七合營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”等記載。三七的主要藥理成分為三七總皂苷，包括人參皂苷Rb1、人參皂苷Rg1、三七皂苷R1等主要成分[12]?，F代藥理學研究表明，三七中含有的三七總皂苷可顯著降低血小板表面活性，對血小板的聚集和黏附產生抑制作用，有效抗血栓形成，改善微循環(huán)，作用較拜阿司匹林更優(yōu)[13]。

本研究采用血栓通聯合低分子肝素治療DVT，取得顯著療效。治療后聯合組患者疼痛VAS評分、腿圍差值及血液流變學各項指標均顯著改善，療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)；聯合組中醫(yī)證候積分總有效率也高于對照組(P＜0.05)。DVT發(fā)病具有隱匿性，DD是目前臨床判定血栓形成敏感性最高的指標，雖然其特異性僅達到40%左右，但敏感性可高達90%以上。相關研究發(fā)現，DD檢測結果為陰性或定量檢測濃度低于500 ng/mL時，可基本排除DVT的發(fā)生[14]。治療后聯合組DD、FIB較對照組顯著降低(P＜0.05)，PT、APTT較對照組明顯延長(P＜0.05)。

綜上，低分子肝素聯合血栓通治療DVT中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻脈絡證型患者有一定的理論基礎和實踐基礎，療效優(yōu)于單純西藥治療，可為臨床治療提供新選擇。但其安全性還需作進一步的大樣本、多中心的隨機研究。