醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)務(wù)人員工作投入的影響研究

李文姣

（中共河南省委黨校，河南 鄭州 451000）

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)患雙方以及與雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會群體和個體之間建立的互動關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，狹義層面的醫(yī)患關(guān)系僅指醫(yī)生和患者之間的關(guān)系；廣義層面的醫(yī)患關(guān)系中的“醫(yī)”包括醫(yī)生、護士、藥檢與管理等人員在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員群體,“患”是指患者或與之有直接或間接聯(lián)系的親屬、監(jiān)護人員以及其所在的工作部門、單位等群體（傅興華等，2010）[1]，本研究是基于廣義層面的醫(yī)患關(guān)系展開的。醫(yī)療行為是醫(yī)患之間的雙向行為，因此諸多調(diào)查研究顯示醫(yī)護人員和患者都不同程度地認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧是因為醫(yī)生和患者之間缺乏良好的溝通，表現(xiàn)為患者對醫(yī)生缺乏基本的信任，而醫(yī)護人員則未能很好地履行告知義務(wù)。

工作投入（work engagement）指組織中的個體通過自我控制，力爭使自我與工作角色相一致，最終使個體與工作融為一體（Kahn，1990）。Schaufeli等（2002） 把工作投入定義為在工作中產(chǎn)生的持續(xù)的積極情緒與認(rèn)知狀態(tài)[2]，包括活力（vigor）、奉獻（dedication）和專注（absorption）三個維度[3]。“活力”是指個體在工作中具有充沛的精力和積極主動的態(tài)度，不知疲倦地努力工作并克服困難；“奉獻”是指個體對工作具有極高的成就感和飽滿的工作熱情，全身心地為工作付出并勇于面對挑戰(zhàn)；“專注”是指個體全神貫注于工作并能從中獲得滿足感。

Maslach認(rèn)為工作投入和職業(yè)倦怠是處于完全相反的兩種極端水平的狀態(tài)。工作投入是以精力（energy）、工作卷入度（involvement）和效能感（efficacy）為特征的對工作的專注。而職業(yè)倦怠以耗竭（exhaustion）、消極怠工（cynism） 和職業(yè)效能感缺失（lack of professional efficacy） 為特征，是對工作的一種低迷消極的態(tài)度和情緒（Maslach，2001）[4]。Schaufeli（2000） 的研究認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧是引發(fā)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠感的主要因素[5]，可見醫(yī)患關(guān)系對于醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度和工作行為至關(guān)重要。醫(yī)患關(guān)系惡化會影響患者對醫(yī)療效果的滿意度，有研究證實患者的滿意度與醫(yī)生的職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)，患者的滿意度水平降低會導(dǎo)致醫(yī)生的職業(yè)倦怠感顯著上升（Weng HC，2011）[6]，患者的不滿和抱怨會影響醫(yī)患之間的互動和交流，繼而引發(fā)醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠。近些年，醫(yī)患矛盾頻發(fā)，醫(yī)療環(huán)境日益惡化，醫(yī)生與患者之間的對立成為輿論的中心，在醫(yī)療過程中醫(yī)患關(guān)系的斷裂對醫(yī)護人員的工作狀態(tài)產(chǎn)生了不良影響，因此通過對醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)護人員的工作投入之間的關(guān)系進行實證研究，可以為醫(yī)院科學(xué)化管理提供理論依據(jù)和借鑒。

一、對象與方法

1.對象。采用分層隨機抽樣法在鄭州市5家公立醫(yī)院抽取500名醫(yī)務(wù)人員作為被試，共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷452份，有效問卷回收率為90.4%。被試包括臨床科室、醫(yī)技科室和少量行政部門，年齡在23-55歲之間，平均年齡(31.2±6.71)歲，工齡為1-35年，平均工齡（11.58±7.23） 年。樣本中男性132人（29.2%），女性320人（70.8%）；醫(yī)生278人（61.5%），護士91人（20.1%），醫(yī)政管理人員83人（18.4%）；大專及以下學(xué)歷116人（25.7%），本科學(xué)歷253人（55.9%），碩士研究生學(xué)歷及以上的83人（18.4%）；初級職稱215人（47.6%），中級職稱195人（43.1%），高級職稱42人（9.3%）。

2.研究方法。本研究采用問卷調(diào)查法，包括醫(yī)患關(guān)系問卷（Difficult Doctor Patient Relationship Questionnaire，10-Item Version，DDPRQ-10 中文版）和工作投入問卷（the Utrecht Work Engagement Scale,UWES）。第一，醫(yī)患關(guān)系問卷。本研究采用的醫(yī)患關(guān)系問卷（DDPRQ-10） 是1996年Hahn等人在DDPRQ-30的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的一份從醫(yī)務(wù)人員角度看醫(yī)患關(guān)系的量表，該問卷包含10個題目、3道反向記分題，包括3個維度：醫(yī)務(wù)人員的主觀經(jīng)驗（Physician’s Subjective Experience）、關(guān)于病人行為的準(zhǔn)客觀問題（Quasi-Objective Questions About the Patient's Behavior）、將患者行為和醫(yī)務(wù)人員主觀反應(yīng)相結(jié)合的癥狀（Symptoms Combines Elements of the Patient’s Behavior and of the Physician’s Subjective Response)。該量表采用五點計分方法，從“一點也不”到“非常”，分別記1-5分，每個題目得分相加得總分，分?jǐn)?shù)越高則表示醫(yī)患關(guān)系越差。使用Cronbach’s a系數(shù)做信度分析，該問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.62。第二，工作投入問卷。本研究采用工作投入問卷（Utrecht Work Engagement Scale，UWES），是目前國內(nèi)外測量工作投入應(yīng)用最廣泛的自陳式問卷，將工作投入問卷劃分為活力、奉獻與專注三個維度。整個問卷共17個題目，其中熱情維度包括6個題目，奉獻維度包括5個題目，專注維度包括6個題目。本問卷采用利克特7點記分法，從0代表“從來沒有”到6代表“總是”，得分越高表示工作投入度越高，使用Cronbach’s a系數(shù)做信度分析，該問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.923。

3.問卷的收集與處理。本研究的數(shù)據(jù)主要是醫(yī)患關(guān)系問卷和工作投入問卷的得分。將數(shù)據(jù)收集并計算完畢后統(tǒng)一錄入SPSS數(shù)據(jù)庫。采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)處理，依據(jù)研究目的選擇描述性統(tǒng)計、方差分析、相關(guān)分析和回歸分析等統(tǒng)計處理方法。

二、結(jié) 果

1.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價和工作投入程度的差異。醫(yī)務(wù)人員的職稱分為初級、中級和高級，不同職稱的醫(yī)務(wù)人員因其工作內(nèi)容不同他們面臨的醫(yī)患關(guān)系及其工作投入程度也會有所不同，對其醫(yī)患關(guān)系評價和工作投入程度進行描述性統(tǒng)計和差異性分析。結(jié)果顯示，初級職稱的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價比中級和高級職稱的醫(yī)務(wù)人員要更積極（24.22±5.12），高級職稱的醫(yī)務(wù)人員居中（25.64±4.72），而中級職稱的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價最消極（26.69±5.74），且差異達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平（F=4.232，p=0.016）。在工作投入方面，初級職稱的醫(yī)務(wù)人員對工作的投入程度（62.60±15.94） 顯著高于中級職稱和高級職稱醫(yī)務(wù)人員，且差異達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平（F=-3.361，p=0.043）。其次是高級職稱的醫(yī)務(wù)人員（58.64±26.15），而中級的醫(yī)務(wù)人員工作投入程度（56.50±17.03） 最低。

工齡也是影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價和工作投入程度的重要變量，對不同工齡的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患關(guān)系評價和其工作投入程度進行描述性統(tǒng)計和差異性分析。結(jié)果顯示，在醫(yī)患關(guān)系方面，工齡為5年以內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價（22.88±4.45）要明顯好于其他工齡的醫(yī)務(wù)人員。其次是工齡15年以上的醫(yī)務(wù)人員（24.94±5.78），而工齡5～10年（26.32±6.04） 和 10～15 年（25.67±6.65） 的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價最低，且差異達到統(tǒng)計學(xué)的顯著水平（F=4.738，p=0.014）。在工作投入方面，工齡為5年以內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員的工作投入程度（65.17±17.15）顯著高于其他工齡的醫(yī)務(wù)人員，且差異達到統(tǒng)計學(xué)的顯著水平（F=6.805，p=0.026）。其次分別是工齡為10～15年（58.89±26.74） 和15年以上（57.01±22.97） 的醫(yī)務(wù)人員，而5～10年工齡（55.53±19.02）的醫(yī)務(wù)工作者的工作投入程度最低。

2.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價與工作投入程度的相關(guān)分析。為了探索醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價與其工作投入之間的關(guān)系，對醫(yī)患關(guān)系、工作投入以及其三個維度（活力、奉獻、專注）進行相關(guān)分析，各變量之間的相關(guān)程度見表1：

表1 醫(yī)患關(guān)系與工作投入的相關(guān)分析

表1的結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價與工作投入、活力、奉獻和專注維度之間呈顯著負(fù)相關(guān)，說明醫(yī)患關(guān)系越好，工作投入程度就越高，在工作中將表現(xiàn)出更多的活力、奉獻和專注精神。此外，工作投入與其三個分維度之間存在極其顯著的正相關(guān)，說明該量表具有較好的內(nèi)在一致性。

3.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價與工作投入程度的回歸分析。為了進一步探討醫(yī)患關(guān)系對工作投入的影響，采用階層線性回歸分析檢驗變量之間的因果關(guān)系。將職稱、工齡和年齡作為控制變量以消除人口學(xué)變量對結(jié)果的影響，以醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價作為自變量，分別以活力、奉獻、專注和工作投入為因變量構(gòu)建回歸方程。第一步為控制變量對因變量回歸分析結(jié)果，第二步為消除了控制變量后，自變量對因變量的回歸分析結(jié)果，在進入水準(zhǔn)為α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10上進行分層回歸分析。

在控制了職稱、工齡和年齡這三個人口學(xué)統(tǒng)計量之后，醫(yī)患關(guān)系對工作投入以及其各維度（活力、奉獻、專注）變異量的解釋分別增加了8.4%、6.7%、5.3%和7.9%，所有變量的顯著水平均在0.001以上?；貧w分析的結(jié)果進一步驗證了醫(yī)患關(guān)系與工作投入之間的相關(guān)分析的結(jié)果。

三、討 論

1.不同工齡和職稱的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系和工作投入存在顯著差異。研究結(jié)果顯示，工作5年以內(nèi)具有初級職稱的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價最積極且工作投入程度最高。新入職的醫(yī)務(wù)人員處于職業(yè)適應(yīng)期，對工作滿含熱情和興趣，能夠從工作中找到成就感，建立較高的職業(yè)認(rèn)同感，一般很少出現(xiàn)職業(yè)倦怠。因此不和諧的醫(yī)患關(guān)系一般很少影響到工作5年以內(nèi)具有初級職稱的醫(yī)務(wù)人員對工作的投入。

工作5～10年具有中級職稱的醫(yī)務(wù)人員感知到的醫(yī)患關(guān)系最消極且工作投入最低。Freudenberger認(rèn)為職業(yè)倦怠是一種在助人行業(yè)中高發(fā)的情緒性耗竭的癥狀，醫(yī)護人員的職業(yè)倦怠出現(xiàn)的原因就是自我的內(nèi)部資源耗盡而沒有新的資源補充。因此，職業(yè)倦怠往往發(fā)生在工作5～7年以后的醫(yī)務(wù)人員中間，他們已經(jīng)熟悉工作內(nèi)容和環(huán)境，而重復(fù)的工作內(nèi)容缺乏新意，每天面對同一類型的病患、運用同一種療法治療疾病，枯燥無味的工作難以帶來成就感。他們的發(fā)展逐漸進入瓶頸期，長期處于高壓負(fù)荷工作狀態(tài)下，會感到身心俱疲，進而由職業(yè)倦怠引發(fā)消極的醫(yī)患關(guān)系。

隨著工齡的增長和職稱的提高，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價逐漸變得積極，且工作投入程度也逐漸提高。工齡10年以上的高級職稱的醫(yī)務(wù)人員與初級和中級職稱醫(yī)務(wù)人員相比，他們的經(jīng)濟壓力和職業(yè)晉升壓力會隨著工齡和職稱的提高逐漸減少。高級職稱的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作具有更充足的工作資源條件和專業(yè)權(quán)威，因此他們對工作更有主動性[7]。

2.影響醫(yī)患關(guān)系的因素分析。醫(yī)生與患者之間缺乏有效的溝通是醫(yī)患關(guān)系不和諧的主要原因?；颊叻e極主動地參與到疾病的治療過程中，對良好的醫(yī)患關(guān)系建立有重要的影響，有研究認(rèn)為良好的醫(yī)患關(guān)系包括四個方面：其中患者是否感覺與醫(yī)生進行了充分的溝通被放在了首位；接下來依次為患者是否被公平對待；患者是否參與到治療方案的設(shè)置與實施中以及醫(yī)患之間在病情以外事情上的交流（Benedette，2011）。各種片面或錯誤的醫(yī)療信息在網(wǎng)絡(luò)中泛濫，信息過剩給醫(yī)患溝通帶來困擾。患者根據(jù)網(wǎng)絡(luò)渠道獲得的醫(yī)療知識對醫(yī)生的建議和治療方案提出質(zhì)疑，希望從醫(yī)生那里得到更詳細和客觀的解釋。醫(yī)生在巨大的工作強度下，難以應(yīng)對患者“不可理喻”的挑剔，“缺乏耐心”成為患者抱怨醫(yī)患缺乏溝通的首要原因。有研究認(rèn)為，如果醫(yī)生態(tài)度太過強硬，只關(guān)注治療效果，忽視了對患者的人文關(guān)懷，會引發(fā)患者的不滿并對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生消極影響（Zrinyi，2003）。從醫(yī)務(wù)人員方面看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的更新要求醫(yī)生重視與患者的溝通，診療的決策權(quán)從以往醫(yī)生全權(quán)決斷逐漸被患者與醫(yī)生協(xié)商決定所替代（Dowsett，2000）。Murray（2003）的研究顯示，三分之一的醫(yī)生認(rèn)為直接與患者全面溝通和討論治療方案有利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立；而對于患者而言，積極地參與到治療方案的商定之中，對治療過程有充分了解，而非單一的聽從遵守醫(yī)生的治療建議，能夠有效提高他們對醫(yī)療工作的滿意度，因此醫(yī)生與患者的積極互動溝通有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.醫(yī)患關(guān)系是影響醫(yī)務(wù)人員工作投入的重要因素。在控制了職稱、工齡和年齡等人口學(xué)變量后，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價對其工作投入程度具有顯著的正向預(yù)測力，即醫(yī)務(wù)人員的工作投入程度隨著醫(yī)患關(guān)系的惡化而降低。在巨大的工作強度下醫(yī)務(wù)人員普遍承受著超越常規(guī)的精神壓力，他們對自我實現(xiàn)和價值認(rèn)同有著強烈的需求，因此患者的尊重、信任和配合對醫(yī)護工作的開展至關(guān)重要。醫(yī)患關(guān)系和諧與否是影響醫(yī)務(wù)人員工作投入程度的重要因素。醫(yī)患關(guān)系引發(fā)的人際消耗和人際沖突與醫(yī)務(wù)人員的工作投入存在顯著負(fù)相關(guān)，會顯著影響他們的工作熱情、奉獻與專注。作為影響醫(yī)務(wù)人員工作投入的主要因素，醫(yī)患關(guān)系的消極影響表現(xiàn)在對醫(yī)務(wù)人員工作精力、工作滿意度和工作效能感三個方面。

本研究通過問卷調(diào)查研究了醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)務(wù)人員工作投入的影響，得到以下結(jié)論：一是不同工齡和職稱的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系和工作投入程度存在顯著差異，具體為工作5年以內(nèi)的初級職稱的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價最積極且工作投入程度最高；其次是工作10年以上，具有高級職稱的醫(yī)務(wù)人員；工作5～10年具有中級職稱的醫(yī)務(wù)人員感知到的醫(yī)患關(guān)系最消極且工作投入最低。二是在控制了職稱、工齡和年齡等人口學(xué)變量后，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價對其工作投入程度具有顯著的正向預(yù)測力，因此構(gòu)建積極的醫(yī)患關(guān)系有助于提高醫(yī)務(wù)人員的工作投入?？傊?，現(xiàn)行醫(yī)療管理體制和醫(yī)患之間缺乏有效溝通是影響醫(yī)患關(guān)系和諧的主要因素，醫(yī)患關(guān)系不但可以在微觀層面對醫(yī)護人員的心理和行為產(chǎn)生影響，而且會在宏觀層面影響醫(yī)院的醫(yī)療水平和整體績效