咳嗽、咯痰、咯血支氣管擴張如何是好
——訪江蘇省人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、教授解衛(wèi)平

李靖

支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，可發(fā)生于任何年齡。引起支氣管擴張的原因有多種，常見的主要有支氣管-肺感染所致的支氣管擴張（感染后支擴）和支氣管-肺結核所致的支氣管擴張（結核后支擴）。由此看來，支氣管擴張不是一個病，而是多種原因引起的支氣管結構破壞和永久性擴張現(xiàn)象。

支氣管擴張病程長，病變不可逆轉，反反復復，難以除根。最主要的癥狀就是慢性咳嗽、咳大量膿痰，反復咯血。支氣管擴張范圍局限者，經(jīng)積極治療一般不影響生活質量和壽命，但擴張范圍廣泛者則易損害肺功能，到晚期生活幾無樂趣可言，嚴重影響患者的生活質量，甚至可發(fā)展至呼吸衰竭，導致死亡。本期就請江蘇省人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師解衛(wèi)平教授給大家談談如何應對難纏的支氣管擴張癥。

☆支氣管擴張癥治療新觀點

接受了來訪，解教授告訴我們：臨床支氣管擴張的治療須兼顧穩(wěn)定期的長期管理和急性加重期的積極治療。治療主要目的是要提高其生活質量和減少日常癥狀，減少急性加重發(fā)生的頻率。

引起支氣管擴張的原因多種多樣，其中重要的原因之一是支氣管及其周圍肺組織的炎癥，造成支氣管管壁破壞和臨近肺組織疤痕牽拉收縮，使支氣管引流不暢、分泌物潴留，導致阻塞，而阻塞又容易進一步誘發(fā)感染。這個感染-阻塞-感染的過程反復進行，最終導致支氣管結構破壞，牽拉擴張。因此抗感染治療無疑是治療支氣管擴張的基石。

解教授接著說：以往抗感染治療多用于急性加重期，而現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)不管是在穩(wěn)定期還是急性加重期患者痰中均存在大量的細菌。穩(wěn)定期患者是否長期使用抗菌藥物是近來研究支氣管擴張相關抗菌藥物治療的熱點所在。有研究提示，在支氣管擴張穩(wěn)定期長療程使用口服或吸入性抗菌藥物可以減少氣道的細菌負荷量，從而減輕氣道感染和炎癥，以此減少日常癥狀的發(fā)生和急性加重的發(fā)生頻率。不過，關于穩(wěn)定期長療程使用抗菌藥物無論是口服、靜脈制劑還是吸入性的，雖然為支氣管擴張的治療提供一種新的選擇，但仍然需要大量的基礎和臨床研究。而且長期應用抗菌藥物容易導致菌群失調、二重感染、耐藥菌產(chǎn)生等不良后果，需慎重考慮。

☆急性加重期，建議痰培養(yǎng)

解教授告訴我們：支氣管擴張患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質改變、膿痰增多和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應考慮應用抗菌藥物。目前支氣管擴張患者急性加重時的微生物學研究資料很少，一部分可能是由定植菌群引起，文獻報道：60%～80%的穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單孢菌，急性加重一般多是由這些定植菌群引起的。

解教授接著說：許多支氣管擴張患者存在急性加重期盲目應用抗菌藥物的現(xiàn)象，有時這樣不但無效，反而會增加抗菌藥物不良反應，甚至易于造成細菌對抗菌藥物耐藥。因此推薦患者一旦發(fā)現(xiàn)有急性加重的癥狀，立即進行痰培養(yǎng)，在等待培養(yǎng)結果時，為了不耽誤病情，應盡早開始經(jīng)驗性抗菌藥治療，在醫(yī)生指導下選擇抗菌藥物。常用的口服抗菌藥物為β-內酰胺類（包括青霉素類、頭孢菌素類等）、大環(huán)內酯類，也可用氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。待痰培養(yǎng)出來后，應根據(jù)培養(yǎng)結果及相關藥敏情況調整抗菌藥物用藥方案。如存在銅綠假單胞菌感染時可選擇喹諾酮類；如有厭氧菌混合感染加用甲硝唑或替硝唑治療；重癥患者常需靜脈聯(lián)合用藥。

☆大咯血，要防窒息

大咯血是支氣管擴張癥致命的并發(fā)癥，嚴重時可導致窒息，預防咯血窒息應視為大咯血治療的首要措施。那么支氣管擴張患者在出現(xiàn)咯血時，應該怎樣應對呢？解教授介紹說：

發(fā)生咯血應盡早至醫(yī)院就診，因為小咯血會隨時發(fā)展為大咯血。對于小量的咯血，囑其患側臥位休息；大咯血時首先要安撫患者緊張的情緒，囑其一定要將血液自然咯出，千萬不要憋住。因為，血液在氣管中如果不排出，很快就會凝結成血塊，堵塞呼吸道引起窒息。如發(fā)生大咯血窒息，應立即取頭低足高俯臥位，頭側向一邊，避免血液吸入引起窒息，輕拍背部以利于血塊排出，禁止屏氣。

☆平穩(wěn)期，促排痰，防感染

支氣管擴張的痰量往往很大，每日可達100～400ml。故有效引流、排出氣道分泌物是支氣管擴張患者長期治療的重要環(huán)節(jié)。只要保持支氣管內部的干凈，就可最大程度的避免感染。解教授給大家介紹了2種常用的排痰方法：

1.體位引流 每天病人都要像青蛙一樣趴在床上，頭低屁股抬起來，家人用空心掌拍背，讓痰液自然流出，一般做10～15分鐘時間，每天堅持做2～4次可以減少感染的發(fā)生率，年老體弱患者應適當調整時間和頻率。

2.震動拍擊 腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用機械震動器使聚積的分泌物易于咳出或引流，可與體位引流配合應用。

此外，患者還可通過輔助排痰等技術，如氣道濕化、霧化吸入生理鹽水、霧化吸入化痰藥物等幫助排痰。

解教授接著介紹說：支氣管擴張除了促進排痰防感染外，下列措施也有一定作用。如，有研究結果表明，血清免疫球蛋白減少或缺乏者定期應用免疫球蛋白（每月靜脈滴注丙種球蛋白，根據(jù)病情調整劑量）可預防反復感染；注射多價肺炎球菌疫苗可減少急性加重次數(shù)；每年注射流感疫苗可預防流感所致的繼發(fā)性肺部感染；還可使用一些免疫調節(jié)劑，如胸腺肽等，以提高免疫力，增強抵抗力，有助于防治支氣管擴張急性發(fā)作。

預防反復感染，中醫(yī)中藥也有一定效果的。長期中醫(yī)中藥調理可以增強患者免疫力，緩解炎癥，減輕癥狀，同時稀釋痰液利于排出，止咳化痰。病情如果能夠長期穩(wěn)定，可以獲得與健康人差不多的生活質量和壽命。

解教授接著說：支氣管擴張患者因常年咳嗽咳痰，反復感染，對營養(yǎng)物質消耗較大，許多病人常常被折磨得消瘦，弱不禁風，因而患者體內營養(yǎng)缺乏是不容忽視的。解教授建議患者應采取少量多餐的方法，多食清淡、營養(yǎng)充分、均衡易消化吸收的食物（包括半流質或流質飲食）；支氣管擴張患者局部的免疫力低下，支氣管又處于擴張狀態(tài)，如果生活環(huán)境再不注意打掃，保持整潔，很可能會有一些細菌鉆到擴張的支氣管里定植并長期呆下來，因此盡量保持生活環(huán)境整潔干凈很重要。

☆必要時選擇手術

解教授接著說：支氣管擴張如果比較局限，只發(fā)生于一葉肺，如果出現(xiàn)反復的感染甚至咯血等情況，可以考慮手術將病灶切除。手術需要切除支氣管擴張所在的整葉肺組織，對人體創(chuàng)傷不小，導致肺功能下降，且術后仍有小概率復發(fā)的可能性，需要仔細斟酌后進行。臨床手術治療效果和適應證的選擇有很大關系。經(jīng)嚴格把關的手術適應證，手術死亡率＜1%，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院，基本上無手術死亡。有研究報道術后80%癥狀消失，15%改善，5%無改善或惡化。

5類老人慎用按摩器

按摩器并不適用于所有的老年人。尤其是患有以下疾病的老人一定要謹慎使用。

1.脊髓型頸椎病。這是頸椎病中最嚴重的一種，是由于脊髓受壓迫所致，如果再用按摩器施加外力，會導致病情加重、大小便失禁、癱瘓，甚至死亡。

2.神經(jīng)根型頸椎病。這種頸椎病最怕按壓，如果處于急性期，使用按摩器會加重神經(jīng)根炎癥，不但頸椎疼得更厲害，胳膊和肩膀也會受連累。

3.骨折或關節(jié)部位受損后。由于肌張力作用會造成骨移位，若過早使用按摩器會使骨移位加劇，不利于康復。所以在骨折固定期、脫位早期局部出血或固定期，不宜使用按摩器。

4.骨質疏松。患者骨皮質變薄，骨小梁纖細，不能承受過大力量，打噴嚏都可能導致骨折。這種情況下使用按摩器，力度掌握不好，特別容易骨折。

5.高血壓、動脈硬化者。很多老人由于高血壓、高血脂等血管病變，頸內動脈存在動脈粥樣硬化或鈣化，如果隨意使用按摩器，容易造成硬化斑塊脫落，隨血液進入顱內，堵塞血管，引發(fā)腦卒中。

與按摩器相比，徒手按摩對老年人來說是更好的選擇，按摩者可靈活掌握力度，準確拿捏穴位。