肝病走到終末期唯有移植能救命
——訪南京鼓樓醫(yī)院副院長、肝膽外科主任醫(yī)師、教授孫倍成

李靖

由各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕?；颊呱?，這個過程就是肝移植，俗稱“換肝”。目前肝移植已成為治療終末期肝病的最有效方法，也是唯一能夠挽救生命的措施。

我國由于肝移植開展的時間不長，病人及家人對肝移植的了解較少，等到外科醫(yī)師會診說：病人的病情需要接受肝移植手術(shù)才能挽救生命時，很難一下接受，更難在短時間做出決策，往往錯過了肝移植的最佳時機。其實現(xiàn)在的肝移植手術(shù)已經(jīng)是一個比較成熟的手術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥和死亡率基本等同于常規(guī)腹部大手術(shù)。肝移植手術(shù)只要嚴格選擇適應(yīng)證，把握住手術(shù)時機，并遵醫(yī)囑，病人多可順利康復(fù)。手術(shù)成功后，患者能從事正常的社會生活及家庭生活，不但可以上班，還可以參加打球、游泳、爬山等運動，擁有良好的生活質(zhì)量。本期編輯部走訪了南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師孫倍成教授，請他給大家介紹肝移植的相關(guān)知識。

孫倍成南京鼓樓醫(yī)院副院長，肝膽胰外科中心主任,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院二級教授，博士生導(dǎo)師，教育部長江學(xué)者特聘教授,國家杰出基金獲得者，江蘇省委組織部“333工程”第一層次中青年首席科學(xué)家，江蘇省十大醫(yī)學(xué)杰出人才?？萍疾烤珳梳t(yī)學(xué)重點專項首席科學(xué)家，主持國家自然科學(xué)基金重點項目等國家級課題多項，以第一完成人獲得江蘇省科學(xué)技術(shù)一等獎2項，教育部自然科學(xué)一等獎1項。發(fā)表SCI論文70余篇，總影響因子500分。

擅長各種肝膽胰及腹部外科疾病的治療，在原發(fā)性肝細胞肝癌、原發(fā)性膽管細胞肝癌、肝門部膽管癌肝硬化門脈高壓癥的外科治療方面有較深的造詣。尤其擅長肝移植治療，首創(chuàng)良性肝病肝切除標本作為供肝的肝移植和人造血管替代下腔靜脈及5、8段肝靜脈的改良右葉活體肝移植。迄今為止完成各種術(shù)式的肝移植300余臺，手術(shù)時間及肝移植療效達到國際水平。

○肝移植手術(shù)，已步入成熟

接受了我們的來訪，孫教授告訴我們：早年肝移植技術(shù)不成熟，患者的選擇和術(shù)后管理經(jīng)驗不夠，的確不管是手術(shù)風(fēng)險還是患者的長期存活均不理想。但是現(xiàn)在肝移植手術(shù)歷經(jīng)50余年的蓬勃發(fā)展，已步入成熟時期。與國外相比，我國的肝移植起步較晚，1977年我國開展了人體肝移植的嘗試，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經(jīng)驗的積累，尤其是近20年的飛速發(fā)展，我國的肝移植技術(shù)已躋身于國際先進行列，每年完成肝移植的數(shù)量近5000例，手術(shù)技術(shù)和重癥監(jiān)護日臻完善，水平不斷提高，術(shù)后病死率已經(jīng)降至3%以下。南京鼓樓醫(yī)院在1996年即成功開展肝移植手術(shù)，是國內(nèi)最早開展肝移植并獲得成功的單位。目前每個月完成肝移植10例以上，包括活體肝移植，肝腎聯(lián)合移植，肝、小腸、胰腺、十二指腸等腹部器官簇移植，是江蘇省最大的肝移植中心之一?？傊?，現(xiàn)階段肝移植作為一個較成熟的治療手段，其風(fēng)險和并發(fā)癥已經(jīng)降到一個可控的水平。目前，國內(nèi)患者術(shù)后1年生存率達到85%以上，5年生存率超過70%，最長的肝移植存活患者已經(jīng)超過20年；此外，近年來肝移植術(shù)治療的疾病病種不斷的擴大，迄今為止，已被成功用于六十多種肝臟疾病終末期的治療。所以說肝移植不僅靠譜，而且是很多終末期肝臟疾病患者的最后希望。越來越多的人由于進行了肝移植手術(shù)而重獲生命，并回歸家庭，回歸社會，開啟了人生新的篇章。

○手術(shù)成功，基本能像正常人一樣生活

孫教授接著說：目前我國肝移植的供肝來源主要來自“DCD捐獻”（心臟死亡器官捐獻），這也是國家衛(wèi)計委廣泛普及提倡的移植方式。每年約5000例左右當然還包括活體捐獻的肝移植，比如夫妻之間捐獻、兄弟姐妹之間及父母和子女之間直系親屬關(guān)系的捐獻。

肝移植的手術(shù)時間一般為6～8個小時，但由于移植技術(shù)的提高，在鼓樓醫(yī)院手術(shù)時間約3～4小時。即使是難度極高的成人間活體肝移植也只需要5～6個小時。肝移植術(shù)后早期，患者將被送進重癥監(jiān)護室，情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到普通移植病房，繼續(xù)治療2～4周，就可以健康出院。

出院后，患者一是要按醫(yī)囑定期復(fù)查，二是需要終身口服抗排斥藥物。這些藥物可以降低自身免疫系統(tǒng)對外來器官的識別和攻擊，保證移植肝臟長期正常工作。器官移植術(shù)后用的抗排斥藥物，無論是進口藥還是國產(chǎn)藥都已經(jīng)納入了國家的大病醫(yī)保，在指定的醫(yī)保醫(yī)院取藥可以獲得很大比例的報銷額度；當然乙肝、丙肝患者還同時需要服用抗病毒的藥物，防止病毒復(fù)發(fā)，感染新的肝臟；對于肝癌肝移植的患者，還要做腫瘤相關(guān)的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并及時治療才能做到長期生存。

肝移植后，除了生存期長短，生活質(zhì)量如何也是患者和家人關(guān)心的問題之一。孫教授說：做移植的目的就是讓患者獲得新生，并盡可能的恢復(fù)正常工作和生活。肝移植術(shù)后如果恢復(fù)順利，3個月以后就可以正常的工作及家庭生活。完全可以擔負一般的體力及腦力勞動，也可以參加適當?shù)捏w育運動，但要注意不要勞累，按時休息；男性患者對生小孩沒有影響，女性患者建議在移植2年后咨詢醫(yī)生后再安排懷孕。

○把握好適應(yīng)證和手術(shù)時機很關(guān)鍵

孫教授介紹說：肝移植手術(shù)，除了要保證供體的質(zhì)量，嚴格有效的手術(shù)操作及術(shù)后正規(guī)有效的管理外，還必須嚴格把握手術(shù)指征，合理選擇治療患者，并把握好最佳手術(shù)時機才能保證治療的安全、有效及避免稀缺供體資源及經(jīng)濟的浪費。

目前，學(xué)術(shù)界認為，最佳的肝移植適應(yīng)證是先天性的肝臟疾病，如兒童先天性膽道閉鎖癥、Wilson病、先天性肝內(nèi)膽管擴張癥等。這些患者多半是嬰幼兒，由于先天的原因，肝臟不能發(fā)揮正常功能而危及到生命，因為缺乏有效的治療手段，很多孩子的生存時間都不長，因此需要盡快更換新的肝臟。這類患者移植的治療效果非常理想，患者可以像正常人一樣生活，很多能長期生存、結(jié)婚生子；第二種適應(yīng)證是各類肝臟疾病導(dǎo)致的肝硬化失代償期，此類患者若僅進行非手術(shù)治療，其5年的存活率僅為20%，而進行肝移植后其總體預(yù)后較好，85%以上患者可長期生存；對于急性肝功能衰竭患者，若給予一般的內(nèi)科治療，其病死率高達70%左右，而在進行肝移植后可使其病死率減少至30%左右；第三類是肝臟腫瘤，主要是原發(fā)性肝癌也有部分良性腫瘤。我國是個乙型肝炎大國，肝癌在我國高發(fā)。因此我國的肝移植現(xiàn)狀與國外有較大不同，肝癌肝移植占移植總量的44%左右。長期以來，肝癌肝移植的患者選擇標準一直是全球移植學(xué)界爭論頗為激烈的話題。目前《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》和《NCCN肝癌指南（2018年1版）》均將肝移植術(shù)列為肝癌外科治療手段之一。指南指出：肝移植術(shù)治療，對于小肝癌，尤其對于有失代償期肝硬化背景、不適合手術(shù)切除的小肝癌患者，可產(chǎn)生顯著的臨床療效。不過，對于小肝癌患者來說，如果肝臟功能尚好，仍應(yīng)優(yōu)先考慮肝癌切除術(shù)。只有當患者出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，手術(shù)切除風(fēng)險較大時，才應(yīng)考慮實施肝移植。

由于肝癌有短期內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險，對于中晚期肝癌，尤其是晚期肝癌，意味著癌細胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使通過肝移植換掉病變肝，也無法祛除殘留的癌細胞。因此需要嚴格把握手術(shù)指征，是否能進行移植，需要綜合考慮，避免供體資源的浪費及給患者造成身體和經(jīng)濟的雙重負擔。

孫教授接著說：對一個肝病終末期患者來說，選擇適宜的移植手術(shù)時機也十分重要。一般認為，當患者的病情嚴重到不做肝移植就難以再延長其生命，或其生活質(zhì)量到了難以忍受的地步，但還能安全耐受肝移植，這就是肝移植最理想的時機。太早，即使患者不進行肝移植也能“很好”地活上一段時間，在目前供體來源非常困難、肝移植費用相當高、整個移植過程存在一定風(fēng)險的環(huán)境下，沒有必要過早地對患者進行這種高代價的干預(yù)；太晚，患者已經(jīng)很難耐受手術(shù)，即使花很大的代價度過了手術(shù)關(guān)，也很難獲得滿意的術(shù)后生存質(zhì)量，同樣是一種資源的浪費，同時也有違患者做肝移植的初衷。

目前肝移植手術(shù)費用大約30多萬元，雖然投入比較大，但隨著以后病情的穩(wěn)定，費用將越來越小，3年后，治療費用將低于內(nèi)科治療。醫(yī)生如果建議患者肝移植，在經(jīng)濟條件允許的情況下，最好盡早手術(shù)。