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    生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后患者持續(xù)性房顫療效研究

    2018-07-30 06:33:32王登峰
    陜西中醫(yī) 2018年8期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)心病牡蠣桂枝

    王登峰,張 超,韓 冬,楊 侃

    河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院(南陽(yáng) 473009)

    主題詞 風(fēng)濕性心臟病/中西醫(yī)結(jié)合療法 生脈散 @桂枝甘草龍骨牡蠣湯

    心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫,是風(fēng)心病(風(fēng)濕性心臟瓣膜病的簡(jiǎn)稱)患者常見并發(fā)癥。風(fēng)心病患者因左心房肥大,心功能相對(duì)較差,接受瓣膜置換術(shù)治療后,有少數(shù)患者心顫可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,但如術(shù)后治療不當(dāng)較易引發(fā)持續(xù)性房顫[1]。持續(xù)房顫可使患者心輸出量下降,增加心衰、血栓栓塞等并發(fā)癥,對(duì)患者預(yù)后效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。因此,風(fēng)心病患者臨床治療中必須高度預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。既往研究顯示,給予風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后發(fā)生持續(xù)性房顫患者胺碘酮治療,療效還有待提高,且不良反應(yīng)相對(duì)較多,不利于患者生活質(zhì)量的改善,從中醫(yī)學(xué)角度給予該類患者治療,在炎性因子降低、心臟結(jié)構(gòu)改善等方面均發(fā)揮重要作用[3-4]。本研究主要探討生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯用于風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫患者治療的臨床價(jià)值。

    資料與方法

    1 一般資料 選取2016年6月至2017年4月本院收治的70例風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后并發(fā)持續(xù)性房顫患者(陽(yáng)虛血瘀型)作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組。對(duì)照組35例,男20例,女15例;年齡:30~67歲,平均(48.6±2.3)歲;體質(zhì)量49~64 kg,平均(55.1±3.5)kg;術(shù)前房顫時(shí)間平均(30.4±4.2)個(gè)月;術(shù)前心率平均(70±4)次/min;EF值平均(46.3±3.6)%;心功能分級(jí)13例為Ⅱ級(jí),22例為Ⅲ級(jí)。研究組35例,男19例,女16例;年齡:32~68歲,平均(48.8±2.1)歲;體質(zhì)量46~66 kg,平均(56.2±3.1)kg;術(shù)前房顫時(shí)間平均(31.3±4.0)個(gè)月;術(shù)前心率平均(70±2)次/min;EF值平均(46.8±3.2)%;心功能分級(jí)11例為Ⅱ級(jí),24例為Ⅲ級(jí)。在納入者年齡、心功能分級(jí)等一般資料對(duì)比上,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    西醫(yī)持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:房顫持續(xù)時(shí)間超過7 d且短于12個(gè)月,或者<7 d,但需直流電復(fù)律或藥物復(fù)律;符合中醫(yī)陽(yáng)虛血瘀型心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:主證表現(xiàn)為氣短、身寒肢冷、胸痛、心悸;次證表現(xiàn)為面色晦黯、口干咳嗽、尿量減少、自汗盜汗、顏面肢體浮腫;舌脈表現(xiàn)為紫黯或淡紫,舌體胖大,沉澀結(jié)代、脈弱等。接受體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)治療;于術(shù)后6~8周發(fā)生持續(xù)性房顫,癥狀持續(xù)時(shí)間超過7 d;術(shù)前無其他心律失常病史,術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定狀態(tài),肺毛細(xì)血管楔嵌壓<15 mmHg,收縮壓>100 mmHg,心臟指數(shù)>2.5L/(min·m2);NYHA心功能分級(jí)≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):長(zhǎng)時(shí)間使用地高辛;伴有心功能不全;心動(dòng)圖顯示左心房?jī)?nèi)徑超過60 mm;永久性房顫;最近6個(gè)月內(nèi)有心力衰竭或心絞痛或心臟手術(shù)史,有心肌梗死史;伴有肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾?。贿^敏體質(zhì),對(duì)研究所用藥物過敏。

    2 治療方法 給予所有患者相同常規(guī)綜合治療:囑咐患者低脂、低鹽飲食。術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行抗血小板聚集治療,給予患者阿司匹林腸溶片,用藥方法:口服1次/d,100 mg/次;給予患者華法林鈉片,用藥方法:口服1次/d,2.5 mg/d,連續(xù)服藥3 d后,根據(jù)患者實(shí)際病情合理調(diào)整藥物劑量,使INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)能夠維持在2.0~2.5,實(shí)現(xiàn)抗凝治療。再給予患者胺碘酮治療,用藥方法:靜滴1次/d,持續(xù)用藥10 d。在靜注藥物第3天開始口服200 mg胺碘酮,2次/d??诜幬? d后將調(diào)整為1 次/d,200 mg/次。持續(xù)服藥1周后,逐漸將劑量減少,最小劑量為100 mg,1次/d,并維持該劑量。對(duì)照組治療:在上述常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上給予對(duì)照組患者穩(wěn)心顆粒治療,用藥方法:口服3次/d,1袋/次。

    研究組:在上述常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上給予研究組患者生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療。組方:黃芪30 g,龍骨、牡蠣各20 g,麥冬、丹參、酸棗仁各15 g,川芎12 g,五味子、桂枝各10 g,人參9 g,炙甘草6 g。用藥方法:將藥物浸泡于300 ml水中25~30 min,然后進(jìn)行20 min煎煮,濾出250 ml,再將200 ml水加入,煮沸15 min后將150 ml煎液濾出?;旌蟽纱嗡幰汉罂诜?劑/d,早、晚各服1次。兩組患者治療療程均為10周。在治療過程中,密切觀察患者血壓、心率、肝腎功能等變化情況;復(fù)查心電圖1次/周,密切監(jiān)測(cè)凝血變化情況。

    3 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者心臟結(jié)構(gòu)變化情況:測(cè)定指標(biāo)具體為左房舒張末期直徑(LAD)、右室內(nèi)徑(RVD)、右房?jī)?nèi)徑(RAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑、(LVEDD)。觀察血血小板(PLT)計(jì)數(shù)、黏附因子、纖維蛋白原(FIB)水平變化情況。測(cè)定可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(s-ICAM-1)、可溶性血管細(xì)胞間黏附分子-1(s-VCAM-1)。觀察基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)等指標(biāo)水平變化情況。通過酶聯(lián)免疫吸附法實(shí)施相關(guān)指標(biāo)水平檢測(cè)。觀察竇律維持狀況及不良反應(yīng)。治療后給予所有患者12個(gè)月跟蹤隨訪,經(jīng)心電圖檢查證實(shí)有心房撲動(dòng)、房顫存在,且持續(xù)時(shí)間超過10 min判定為房顫復(fù)發(fā),觀察患者1年內(nèi)竇律維持率。同時(shí)觀察房顫轉(zhuǎn)復(fù)率及術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間,相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    結(jié) 果

    1 兩組心臟結(jié)構(gòu)變化情況比較 兩組患者接受治療前心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療兩組患者RVD、LAD、RAD、LVEDD幾項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯降低,LVEF水平明顯上升,較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后比較,研究組LVEF水平高于對(duì)照組(t=4.137,P<0.05),其他幾項(xiàng)指標(biāo)水平低于對(duì)照組,組間對(duì)比差異有顯著性(t=4.137、4.018、3.707、2.855、3.468,P<0.05),見表1。

    表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比

    2 兩組MMP-2、MMP-9及TIMP-2、TGF-β1水平比較 與治療前比較,兩組患者治療后TIMP-2水平有明顯升高,TGF-β1及MMP-2、MMP-9水平均明顯降低,但研究組相關(guān)指標(biāo)水平下降、升高幅度均明顯大于對(duì)照組,治療后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.041、3.730、3.275、3.679,P<0.05),見表2。

    表2 兩組MMP-2、MMP-9水平及TIMP-2、TGF-β1水平對(duì)比(μg/L)

    3 兩組黏附因子及FIB、PLT水平比較 兩組患者治療前相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療,兩組患者s-VCAM-1、s-ICAM-1及FIB、PLT水平均有明顯降低,且對(duì)比對(duì)照組,研究組的下降程度明顯更大,組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.545、6.763、2.367、5.206,P<0.05),見表3。

    表3 兩組黏附因子及FIB、PLT水平對(duì)比

    4 兩組竇律維持狀況及不良反應(yīng)比較 兩組患者接受1個(gè)療程治療后,研究組房顫轉(zhuǎn)復(fù)率、竇性心律維持率均明顯高于對(duì)照組(χ2=6.340、3.881,P<0.05),患者平均ICU看護(hù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組(t=3.333、7.954,P<0.05),見表4。治療期間兩組均無患者出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)、心動(dòng)過緩及其他嚴(yán)重不良反應(yīng),所有患者均順利完成1個(gè)療程的治療。

    表4 兩組治療臨床效果比較

    討 論

    術(shù)后房顫的發(fā)生可使患者圍術(shù)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克,大大增加心力衰竭、腦卒中、死亡等。因此,給予風(fēng)心病患者瓣膜置換術(shù)治療時(shí)需高度重視術(shù)后房顫預(yù)防及治療。既往研究表明,胺碘酮應(yīng)用在術(shù)后并發(fā)房顫風(fēng)心病患者臨床治療中發(fā)揮獨(dú)特作用,可使房顫恢復(fù)竇性心律得到有效逆轉(zhuǎn),但1年內(nèi)竇律維持率相對(duì)較低,僅為50%,且可引發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥,療效欠佳[7-8]。因此,目前研究者不斷加強(qiáng)從中醫(yī)學(xué)角度對(duì)風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)治療后出現(xiàn)持續(xù)性房顫患者的有效預(yù)防及治療措施進(jìn)行深入研究。本研究將生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯應(yīng)用于該類患者治療后,在心功能改善、心肌重構(gòu)改善、炎性因子降低等方面均發(fā)揮重要作用,總療效較為理想。

    在中醫(yī)學(xué)中,房顫被歸納于“心悸”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,風(fēng)心病心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制主要體現(xiàn)為機(jī)體遭受風(fēng)濕之邪侵襲,邪氣經(jīng)血入絡(luò),進(jìn)而進(jìn)入心臟,使心陽(yáng)遭受損傷[9]。在人體中,心為陽(yáng)中之陽(yáng),心陽(yáng)受損導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣不足,進(jìn)而引發(fā)鼓動(dòng)無力,最終導(dǎo)致血行、心脈受阻,表現(xiàn)為陽(yáng)虛血瘀證。陽(yáng)氣虧虛是導(dǎo)致風(fēng)心病患者術(shù)后并發(fā)癥房顫的根本病機(jī)。因此,從中醫(yī)學(xué)角度給予該類患者治療須堅(jiān)持活血行血、補(bǔ)陰養(yǎng)心、益氣溫陽(yáng)等原則。本研究選用生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯,川芎、丹參、酸棗仁均具有良好活血化瘀、寧心安神功效;黃芪具有補(bǔ)氣固表功效;人參可補(bǔ)元?dú)猓S芪有益肺補(bǔ)脾功效,可滋養(yǎng)后天之氣,機(jī)體氣足便可使陽(yáng)氣得化;五味子、麥冬具有陰中求陽(yáng)、補(bǔ)陰養(yǎng)心功效,與丹參同用發(fā)揮清心除煩、活血祛瘀、止痛功效;川芎具有補(bǔ)不留瘀、活血行血功效;酸棗仁具有寧心安神、養(yǎng)心補(bǔ)肝、斂汗生津等功效;牡蠣、龍骨有重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽(yáng)功效;桂枝有溫陽(yáng)利水功效;炙甘草可有效調(diào)和諸藥[10-11]。因此,該種湯劑應(yīng)用于術(shù)后并發(fā)持續(xù)性房顫風(fēng)心病患者治療發(fā)揮良好活血養(yǎng)陰、益氣溫陽(yáng)、祛瘀止悸等功效[12]。此外,生脈散發(fā)揮益氣生津功效,增強(qiáng)湯劑潛陽(yáng)鎮(zhèn)驚、補(bǔ)心安神功效?,F(xiàn)代藥理研究表明,人參中所含人參皂苷可使冠脈循環(huán)獲得良好改善,可更好保護(hù)缺氧心肌,使心肌耐受缺氧狀態(tài);麥冬具有抗心律失常、抗心肌缺血作用;黃芪中所含多糖、黃酮等均有抗心律失常、強(qiáng)心作用;五味子具有改善睡眠、寧心鎮(zhèn)靜、心臟保護(hù)作用[13-14]。諸藥聯(lián)合使用發(fā)揮活血養(yǎng)陰、益氣溫陽(yáng)、祛瘀止悸等作用。本研究中,給予研究組患者生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療后,該組患者LAD、RAD、RVD、LVEDD均明顯降低,LVEF明顯升高,且降低及升高程度顯著大于對(duì)照組。該結(jié)果表明,應(yīng)用于研究組治療方式可使患者電重構(gòu)及心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)獲得有效逆轉(zhuǎn),同時(shí)還可促進(jìn)射血分?jǐn)?shù)有效增加,使患者心功能獲得更大程度改善,發(fā)揮良好房顫預(yù)防作用。心房間質(zhì)纖維化是導(dǎo)致房顫發(fā)生的病理基礎(chǔ)。在諸多種炎癥因子共同作用下,風(fēng)心病患者膠原蛋白的合成不斷增加,導(dǎo)致間質(zhì)膠原重構(gòu)發(fā)生,引起心肌纖維化,最終引發(fā)房重構(gòu)。本研究中,研究組患者接受治療后,血漿可溶性s-ICAM-1、s-VCAM-1水平以及TGF-β1及MMP-2、MMP-9水平均有明顯降低,TIMP-2水平明顯升高,PLT、FIB水平明顯降低,且升高或降低較常規(guī)組均更為顯著。該結(jié)果表明,生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯的使用可使低黏附因子水平顯著降低,有效下調(diào)MMP-9、MMP-2及TGF-β1水平,上調(diào)TIMP-2水平,使 MMPs/TIMPs系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)平衡,促進(jìn)心肌纖維化程度明顯減輕,進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體心肌重構(gòu)得到進(jìn)一步改善,同時(shí)可使血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,保證患者手術(shù)治療獲得更好效果。

    綜上所述,給予風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫患者生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療,可促進(jìn)患者心功能、心肌重構(gòu)獲得更大程度改善,減輕心肌纖維化,提高總療效,且不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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