活血養(yǎng)心湯對(duì)心梗PCI后患者心功能、心肌酶以及血清SOD、ET、NO等指標(biāo)的影響*

張朝華 ,賀文奇

1.鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科 (鄭州450000), 2.河南省人民醫(yī)院急診科(鄭州 450003)

主題詞 心肌梗塞/中西醫(yī)結(jié)合療法 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 @活血養(yǎng)心湯

急性心肌梗死(After myocardial infarction ，AMI)是一種十分常見的心血管系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急、病情危重、預(yù)后不良等特征[1-3]。本病可對(duì)患者的身體健康甚至是生命安全形成嚴(yán)重威脅，并且由于本病可對(duì)患者的預(yù)后生活質(zhì)量造成不良影響，而給患者家庭形成較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。PCI技術(shù)的推廣為心臟與心血管疾病的治療開拓了全新領(lǐng)域，PCI治療本病療效理想。我國(guó)冠脈內(nèi)介入技術(shù)日趨成熟，目前PCI術(shù)已經(jīng)成為AMI臨床上的一種主要治療手段。PCI術(shù)可于短時(shí)間內(nèi)直接疏通阻塞的冠脈，迅速心肌灌注，有效減少心肌梗死的面積，更好的改善心臟功能、提高預(yù)后質(zhì)量。但AMI患者在PCI治療后仍需要進(jìn)行后續(xù)輔助治療，以逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)缺血心肌，進(jìn)一步改善心功能、緩解缺血狀態(tài)并預(yù)防再灌注性損傷。常規(guī)西藥進(jìn)行輔助治療時(shí)療效尚無(wú)法達(dá)到臨床滿意，并且藥物依賴性強(qiáng)，長(zhǎng)期用藥則可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。中醫(yī)采取活血化瘀法治療心臟及心血管疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，效果值得肯定[4-6]。為此，本院對(duì)經(jīng)PCI術(shù)治療的AMI患者于術(shù)后聯(lián)合自擬活血養(yǎng)心湯進(jìn)行治療，取得了一定效果，現(xiàn)將詳細(xì)情況總結(jié)于下文。

資料與方法

1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《急性心肌梗死診斷和治療指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者；②經(jīng)本院心電圖、心臟彩超、心肌酶學(xué)檢驗(yàn)確診；③在本院接受PCI術(shù)及術(shù)后治療且于PCI術(shù)中所見明確為AMI的患者；④在知曉本次研究全部?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上，自愿參加并由本人及家屬簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非ST段抬高型的心肌梗死或者溶栓治療后再通術(shù)治療患者；②原發(fā)性心肌病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、風(fēng)濕性心臟病及心肌炎患者；③合并心、肺功能嚴(yán)重不全、肺心病患者，重癥心律失常以及重癥心力衰竭的患者；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)重癥疾病的患者；⑤合并肝、腎等重要臟器重癥疾病或功能衰竭的患者；⑥免疫功能、凝血功能障礙患者；⑦合并意識(shí)功能障礙、精神系統(tǒng)疾病的患者；⑧對(duì)于本次研究涉及治療、用藥有禁忌癥或過(guò)敏史的患者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

選取本院2016年1月至2017年6月間以PCI治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的108例AMI患者作為觀察對(duì)象，將全部入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組與觀察組，每組各納入54例。對(duì)照組男29例，女25例；年齡為46～83歲，平均(59.72±8.19)歲；病變位置：右冠脈主干10例，左冠脈主干13例，前降支22例，回旋支9例。觀察組男31例，女23例；年齡為45～85歲，平均(59.79±8.21)歲；病變位置：右冠脈主干8例，左冠脈主干15例，前降支23例，回旋支8例。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法 兩組均常規(guī)行急診PCI治療，術(shù)前給予阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)300 mg，嚼服；氯吡格雷(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)600 mg，口服；術(shù)中靜脈推注肝素鈉，初始量1000 IU/kg、追加量1000 IU/h；術(shù)后給予低分子肝素鈉5000 IU/次，2次/d，皮下注射，連續(xù)注射7 d；阿司匹林300 mg/d，口服，1個(gè)月后改為100 mg/d，持續(xù)服用；氯吡格雷75 mg/d，口服，持續(xù)服用12個(gè)月；普伐他汀20 mg/d，晚間口服，持續(xù)服用6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組上述治療的基礎(chǔ)上給予自擬活血養(yǎng)心湯治療，方劑組成：葛根、白芍各30 g，桃仁、生地黃、牛膝、赤芍各12 g，川芎、當(dāng)歸、枳殼、炙甘草各10 g，紅花、柴胡、桔梗各6 g。心前區(qū)疼痛明顯者：丹參30 g，靈脂米15 g，加延胡索10 g；氣逆嘔呃者：加炒萊菔子30 g，沉香6 g；便秘者：加生白術(shù)30 g，火麻仁20 g；畏寒肢冷者：干姜10 g，附子9 g；內(nèi)熱口渴者：沙參15 g，知母12 g，梔子10 g。以水煎兩次，分早、晚2次溫服， 1劑/d；連續(xù)服用1個(gè)月周為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 治療1療程后，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組臨床療效。主要臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少幅度高于70%，心肌酶學(xué)指標(biāo)達(dá)到正常范圍，心電圖恢復(fù)正常或僅存病理性Q波為顯效；主要臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少幅度為30%～70%，心肌酶學(xué)指標(biāo)接近正常范圍，心電圖穩(wěn)定為有效；臨床癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)或有加重，中醫(yī)證候積分減少幅度不足30%，心肌酶學(xué)指標(biāo)與心電圖均未見好轉(zhuǎn)為無(wú)效；總有效為顯效與有效之和。

分別于術(shù)后1 d與術(shù)后30 d觀察兩組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，血清生化指標(biāo)：內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)，心功能指標(biāo)：心功能NYHA分級(jí)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的改變情況；NYHA采取計(jì)分法評(píng)估，Ⅰ～Ⅳ級(jí)依次計(jì)1～4分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)數(shù)據(jù)采取Wilcoxon Mann-Whitney U分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采取均數(shù)t分析；校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為94.44%，對(duì)照組總有效率為79.63%；觀察組臨床療效評(píng)估結(jié)果整體優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.777，P<0.05)。

2 兩組心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 見表2。治療前兩組各項(xiàng)心肌酶學(xué)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組CK、CK-MB、SOD、MDA均較前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組各項(xiàng)心肌酶學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 臨床療效評(píng)估結(jié)果對(duì)比[例(%)]

表2 兩組治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，△P<0.05；組間對(duì)比，▲P<0.05

3 兩組血清生化指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組ET、NO均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組ET、NO均較前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組ET、NO均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組心功能指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組心功能NYHA分級(jí)、LVEDD、LVESD、LVEF均較前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組各項(xiàng)心功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，△P<0.05；組間對(duì)比，▲P<0.05

表4 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，△P<0.05；組間對(duì)比，▲P<0.05

討 論

AMI是心血管臨床上的一項(xiàng)急危重癥，主要是因冠狀動(dòng)脈突發(fā)閉塞導(dǎo)致心肌缺血，而形成的心肌細(xì)胞發(fā)生缺血性損傷、壞死[9-11]。AMI具有病起急驟、病情進(jìn)展迅速、危險(xiǎn)性高以及預(yù)后不良等特征。在我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)的加深、吸煙率的升高以及生活節(jié)奏的加快等諸多因素的作用下，我國(guó)AMI的發(fā)病率出現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)，并且有年輕化傾向。AMI發(fā)生后盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注是改善心功能、挽救受損心肌細(xì)胞的根本治療手段。目前運(yùn)用PCI術(shù)治療AMI在我國(guó)已經(jīng)較為普及[12]。PCI術(shù)可于短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮再通治療作用，實(shí)現(xiàn)心肌血供的盡早恢復(fù)，從而全面改善相關(guān)癥狀，并且具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)。然而隨著對(duì)于PCI術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入，在肯定其療效的同時(shí)也應(yīng)正視PCI術(shù)后易發(fā)生再灌注性損傷的問(wèn)題，這一損傷可誘發(fā)心肌出現(xiàn)炎性反應(yīng)、水樣變以及壞死等病變，致使心肌的舒縮能力減低，形成心功能繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致心功能障礙的發(fā)生。再灌注性損傷的形成機(jī)制目前尚未完全清晰。但臨床上一致認(rèn)為其主要與鈣與氧自由基的過(guò)度形成等因素密切相關(guān)。SOD為氧自由基酶的清除劑，MDA則為脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的一項(xiàng)產(chǎn)物，這兩項(xiàng)標(biāo)志物均為氧自由基相關(guān)損傷的重要標(biāo)志物，能夠客觀反映氧自由基相關(guān)損傷的程度[13]。為了全面提高PCI治療AMI的療效及預(yù)后，臨床上對(duì)于PCI術(shù)后的輔助治療給予了廣泛關(guān)注。西醫(yī)西藥的治療為對(duì)癥干預(yù)模式，對(duì)于患者機(jī)體素質(zhì)本身的改善作用較弱。并且西藥的依賴性，而長(zhǎng)期大量用藥又易發(fā)生不良反應(yīng)。為此我院吸收中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，擬定活血養(yǎng)心湯應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后治療當(dāng)中，效果值得肯定。

中醫(yī)理論認(rèn)為AMI及AMI患者PCI術(shù)相關(guān)疾病均屬于“真心痛、胸痹”等范疇[14-15]。主要是由于血瘀阻脈、氣虛力弱、氣血阻滯而致肺失宣降、脾失運(yùn)化、痰濕郁結(jié)致心脈壅塞。因此治療應(yīng)以活血散瘀、通脈活絡(luò)、養(yǎng)心健脾、宣肺理氣為主。本院自擬活血養(yǎng)心湯中當(dāng)歸、赤芍、白芍、生地、川芎、桃仁、紅花為桃紅四物湯，始于見《醫(yī)宗金鑒》，此方在四物湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花名曰桃紅四物湯，其主要功效為活血、養(yǎng)血，緩急、止痛；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)該方具有擴(kuò)張血管、緩解血管平滑肌痙攣、溶解微小血栓、抗炎、抗休克、抗過(guò)敏，降血脂等。桃仁、紅花理氣通絡(luò)、活血化瘀,具有破血、溶解血栓、清除敗血之功效;牛膝補(bǔ)腎、填骨髓，主治風(fēng)寒濕、痿痹，補(bǔ)中續(xù)絕、益精,引藥、引血下行,有助于十二經(jīng)脈正常運(yùn)行、攻逐惡血流結(jié)之功效，可治心腹疼痛并助血運(yùn);柴胡升陽(yáng)舉陷、辛涼解郁;枳殼行氣導(dǎo)滯、降解胃腸之氣,二藥配伍，一升一降具有條暢氣機(jī)、寬胸蕩膈之功效;葛根味辛甘,性平溫,入肝脾經(jīng)；具有解肌退熱、輕揚(yáng)升發(fā)、涼解清散作用;桔梗祛痰排膿、開通肺氣,可治療外感咳嗽、肺癰咳吐膿痰以及胸滿脅痛痛如刀刺之癥;炙甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。

本次研究中，觀察組聯(lián)合應(yīng)用自擬活血養(yǎng)心湯后，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明本方具有提高PCI術(shù)后療效的明確作用。通過(guò)觀察兩組PCI術(shù)后1 d、30 d時(shí)心功能指標(biāo)、心肌酶指標(biāo)及血清SOD、MDA、ET、NO各項(xiàng)指標(biāo)證明，術(shù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)均處于同一水平，通過(guò)治療后兩組均有所改善，說(shuō)明目前常規(guī)PCI術(shù)后治療具有一定的改善患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的作用。但PCI術(shù)后30 d時(shí)觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示本方具有降低PCI術(shù)后再灌注性損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，提高心功能、改善心肌酶學(xué)指標(biāo)的明確作用。因此，我們認(rèn)為AMI患者在PCI術(shù)后應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用自擬活血養(yǎng)心湯以提高療效、改善心功能、預(yù)防或降低再灌注性損傷程度。

綜上所述，活血養(yǎng)心湯能夠提高心梗PCI術(shù)療效，降低再術(shù)后再灌注性損傷程度，提高心功能，改善心肌酶學(xué)指標(biāo)。