兩種彌散圖像采集方式對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤的鑒別診斷

郭英龍， 陳財(cái)忠， 張晶晶， 孫 偉， 宋旭豪， 姚秀忠

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像通過對組織中水分子的布朗運(yùn)動進(jìn)行量化評估，從而對組織病理特征進(jìn)行評價(jià)。該成像技術(shù)常被用于腫瘤的診斷、鑒別及療效隨訪[1-6]。在腹部器官應(yīng)用磁共振技術(shù)時(shí)，彌散圖像的采集常采用憋氣模式。但是，該種方式下，患者呼吸運(yùn)動、腸蠕動及血管搏動等因素可能造成影像失真。

此外，應(yīng)用常規(guī)影像常難以在術(shù)前準(zhǔn)確鑒別胰腺腫瘤，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,PNET)與實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas,SPT)[7-9]。表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)穩(wěn)定性和鑒別診斷的有效性對于彌散加權(quán)成像的穩(wěn)定和保真有重要意義。彌散圖像的采集除應(yīng)用較多的憋氣模式外，還有呼吸門控模式[10-11]。本研究應(yīng)用3.0T磁共振掃描儀，比較兩種彌散圖像采集方式在PNET和SPT中的應(yīng)用價(jià)值，以尋求更好地保證磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像質(zhì)量的圖像采集模式，提高鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年12月在我院經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的17例PNET患者和15例SPT患者。PNET患者中，男性7例，女性10例；年齡17～68歲，平均46.3歲。SPT患者中，男性4例，女性11例；年齡15～41歲，平均24.7歲。

1.2 檢查方法 采用3.0T 磁共振掃描儀 (Signa HDX, GE Medical Systems, Milwaukee, Wis, USA)，胰腺掃描時(shí)使用8個(gè)通道的相控陣腹部表面線圈。所有研究對象在磁共振檢查前禁水和食物6 h；進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使呼吸幅度和頻率保持穩(wěn)定。檢查過程中，呼吸信號位置曲線高位時(shí)，通過憋氣模式采集圖像；憋氣模式下彌散圖像自動生成后，在呼吸門控模式下進(jìn)行彌散成像，呼吸信號位置曲線高位時(shí)采集。

三平面定位后，行常規(guī)T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像及三維T1加權(quán)成像平掃和增強(qiáng)掃描。彌散序列均基于自旋回波-平面回波成像序列。呼吸門控模式：重復(fù)時(shí)間7 500 ms，回波時(shí)間60 ms，三軸位彌散梯度脈沖，加速因子2，采集次數(shù)6，層厚5 mm，層間距2 mm，帶寬250 kHz，F(xiàn)OV 400 mm×280 mm，矩陣130×96；在彌散圖像采集前給予翻轉(zhuǎn)時(shí)間為220 ms的180°翻轉(zhuǎn)脈沖，掃描時(shí)間192 s。憋氣采集模式：重復(fù)時(shí)間2 300 ms，回波時(shí)間52 ms，三軸位彌散梯度脈沖，加速因子2，采集次數(shù)2，層厚5 mm，層間距2 mm，帶寬250 kHz，F(xiàn)OV 400 mm×280 mm,130×96矩陣，掃描時(shí)間18 s。

1.3 數(shù)據(jù)分析 評價(jià)2種彌散圖像采集序列每個(gè)層面的偽影程度，包括胰腺和病變層面，對每一層面進(jìn)行偽影記分。每一層面?zhèn)斡霸u分之和除以分析層面數(shù)所得的值為該病例的偽影評分，該分析過程由2位高年資磁共振醫(yī)師進(jìn)行。偽影評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為圖像質(zhì)量好，無偽影；1分為圖像質(zhì)量較好，可以進(jìn)行ADC值的測量；2分為圖像質(zhì)量差，無法進(jìn)行ADC值測量，胰腺輪廓及病灶完整；3分為圖像質(zhì)量差，無法進(jìn)行ADC值測量，胰腺或病灶缺如、斷層及輪廓扭曲。

所有數(shù)據(jù)測量和分析均在GE Advantage Workstation 4.3工作站進(jìn)行。參照T1加權(quán)圖像、T2加權(quán)圖像及增強(qiáng)T1加權(quán)圖像，選取足夠大的興趣區(qū)(region of interest，ROI)，盡量避開非腫瘤組織實(shí)性區(qū)(正常胰腺、病灶邊緣)、腫瘤囊變壞死區(qū)以及偽影。測量并記錄2種采集模式采集的彌散圖像中腫瘤的ADC值。

2 結(jié) 果

2.1 兩種采集模式下圖像偽影的比較 呼吸門控模式下圖像偽影少(圖1A)，能檢出胰腺腫瘤，評分為(0.47±0.23)分；憋氣模式下偽影較多，可掩蓋腫瘤(圖1B)，評分為(1.13±0.39)分。2種模式下偽影評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，表1)。

圖1 胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的彌散加權(quán)成像

A: 呼吸門控模式下，顯示胰頭腫瘤; B: 憋氣模式，胰頭偽影掩蓋腫瘤

2.2 兩種圖像采集模式下PNET和SPT腫瘤ADC值的比較 憋氣模式下，PNET的ADC值高于SPT，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=17.329，P=0.083)。呼吸門控模式下，PNET的ADC值高于SPT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.673，P=0.000，表1)。

表1 兩種采集模式下彌散圖像的偽影評分和腫瘤ADC值比較

ADC：表觀彌散系數(shù)；SPT:胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；PNET：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤.*P=0.000與憋氣模式相比；△P=0.000與同模式下SPT組相比

3 討 論

隨著3.0T磁共振日益普及，其磁場強(qiáng)梯度增加，信噪比(SNR)隨之增加，但磁敏感偽影也增加，且更易受到呼吸等活動的影響，使其在腹部腫瘤中的應(yīng)用更加困難 。研究[12-13]采用憋氣彌散圖像采集模式進(jìn)行胰腺擴(kuò)散加權(quán)成像，發(fā)現(xiàn)隨著b值的增加，胰腺的覆蓋范圍縮小、層面厚度、層間隔增加，從而導(dǎo)致漏診；憋氣模式還可導(dǎo)致胰腺顯像偽影增加、胰腺及病變的信號強(qiáng)度不等，使診斷價(jià)值降低。本研究中，相對于憋氣模式，呼吸門控模式下的正常胰腺區(qū)域?yàn)榈托盘?、腫瘤為高信號，兩者對比明顯，且偽影少、ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明呼吸模式有助于胰腺腫瘤的篩查與鑒別診斷。

呼吸門控采集模式下成像時(shí)間比憋氣模式下長，因此可以在彌散圖像采集前，執(zhí)行1個(gè)恢復(fù)時(shí)間為220 ms及翻轉(zhuǎn)角為180°的脈沖。經(jīng)過翻轉(zhuǎn)脈沖和220 ms恢復(fù)時(shí)間后，再進(jìn)行對稱性彌散梯度脈沖，激發(fā)組織的水分子布朗運(yùn)動，此時(shí)胰腺、腫瘤組織及胃腸系膜脂肪的高信號偽影減少，對ADC值的影響減少。而憋氣采集模式掃描時(shí)間短，不能應(yīng)用翻轉(zhuǎn)脈沖，周圍組織的信號不能被抑制，使胰腺內(nèi)信號不均勻，ADC值增加。

SPT是多發(fā)生于年輕女性患者的少見低度惡性腫瘤，少數(shù)發(fā)生于老年女性及男性患者。發(fā)生于年輕女性的SPT有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，容易診斷。發(fā)生于年輕女性的SPT為有包膜、易出血、體積較大的囊實(shí)性腫瘤，動態(tài)增強(qiáng)后實(shí)性區(qū)呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化特征；當(dāng)PNET發(fā)生出血、囊變及鈣化時(shí)，易與SPT混淆。發(fā)生于男性及老年女性的SPT多表現(xiàn)為非囊性、分界清楚、無包膜的小均質(zhì)腫塊，很難與PNET鑒別。

由于PNET血供豐富，血流灌注效應(yīng)較強(qiáng)，其憋氣模式下的圖像ADC值可高于SPT。但是，憋氣模式下采集的圖像偽影多，ADC值可能失真，進(jìn)而導(dǎo)致兩者的ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸門控采集模式的彌散圖像偽影少、ADC值相對準(zhǔn)確，能反映水分子運(yùn)動在腫瘤內(nèi)的受限程度。SPT與PNET間質(zhì)含量均較少，細(xì)胞密集程度相似，但是后者血流灌注效應(yīng)明顯大于前者[14-15]。本研究中，呼吸門控模式下，PNET的ADC值高于SPT(P=0.000)。

綜上所述，呼吸門控采集模式下的彌散圖像偽影少，其顯像效果優(yōu)于憋氣模式，有助于PNET和SPT的鑒別。