扁桃體切除+鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除改進(jìn)手術(shù)治療兒童打鼾的應(yīng)用

龔志龍，汪志堅(jiān)，巫榮輝

（江西省宜春市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，江西 宜春 336000）

鼾癥以鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸等為主要特點(diǎn)，兒童打鼾會(huì)處于一種慢性缺氧狀態(tài)，使得患兒精神萎靡、白天嗜睡、記憶力下降，對(duì)患兒的健康成長(zhǎng)造成嚴(yán)重影響[1]。本院采取扁桃體切除+鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除改進(jìn)手術(shù)治療兒童打鼾，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年1月～2016年12月本科收治的86例患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男26例，女17例，年齡5～16歲，平均（9.21±3.27）歲；對(duì)照組男27例，女16例，年齡5～15歲，平均（9.33±3.56）歲。患兒均有張口呼吸伴睡眠打鼾，其中合并睡眠時(shí)憋氣54例，耳閉塞伴聽(tīng)力下降23例，慢性鼻-鼻竇炎21例。兩組患兒的性別比例、年齡構(gòu)成等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：呋麻滴鼻液點(diǎn)鼻，3次/d；曲胺奈德鼻噴霧劑噴鼻，2次/d。

術(shù)后處理：常規(guī)進(jìn)行抗感染，止血，補(bǔ)液治療；吸入用布地奈德液1 mg+生理鹽水2 ml氧氣霧化2次/d。

手術(shù)操作：經(jīng)鼻腔氣管插管全麻成功后，患者仰臥位、墊肩，使頭后仰，選擇大小適中的壓舌板，上開(kāi)口器。

對(duì)照組采取扁桃體切除術(shù)。觀察組采取扁桃體切除+鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除改進(jìn)手術(shù)。

扁桃體切除：暴露雙側(cè)扁桃體，充分暴露扁桃體下極部。用扁桃體抓鉗提起左側(cè)扁桃體中部，鐮狀刀切開(kāi)右側(cè)腭舌弓及腭咽弓黏膜，盡量多留取腭舌弓與腭咽弓黏膜以便縫合。彎血管鉗或扁桃體剝離子鈍性分離扁桃體上極，紗球分離扁桃體至下極，粘連緊密處用扁桃體剪刀分離，扁桃體圈套器摘除扁桃體，壓迫止血（腎上腺素生理鹽水紗條壓迫手術(shù)創(chuàng)面止血）。注意保護(hù)懸雍垂，避免被吸引管吸住。患者扁桃體切除完成后，用1號(hào)絲線將腭舌弓、扁桃體窩部分咽側(cè)肌肉、腭咽弓間斷縫合，使咽腔黏膜連續(xù)成為一體，分別于腭弓上、中、下處縫合三針。

腺樣體切除：小號(hào)導(dǎo)尿管從前鼻孔插入，口咽部引出，拉起軟腭并固定導(dǎo)尿管。持70°鼻內(nèi)鏡進(jìn)入口咽部，可清晰看到鼻咽部各解剖結(jié)構(gòu)，包括后鼻孔。直視下用彎頭切割吸引器從腺樣體下緣開(kāi)始切割吸引，逐漸到達(dá)后鼻孔處，將病變肥大的腺樣體組織切除，拓寬鼻咽部，暴露后鼻孔和咽鼓管圓枕。腎上腺素生理鹽水紗條壓迫手術(shù)創(chuàng)面止血，再行電凝止血。電凝要適度，避免損傷過(guò)多的組織。仔細(xì)檢查咽部無(wú)出血，吸出咽部分泌物，放松開(kāi)口器，再次檢查無(wú)出血和分泌物，取出開(kāi)口器，檢查顳下頜關(guān)節(jié)咬合正常，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效評(píng)價(jià)：患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀消失，無(wú)腺樣體殘留為治愈；患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀消失，存在腺樣體殘留為顯效；患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀有所改善，為有效；其他為無(wú)效?？傆行蕿橹斡?、顯效和有效的和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 18.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間對(duì)比 觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間對(duì)比（）Table 1 Comparison of average operative time，average intraoperative blood loss and average hospital stay between the two groups()

表1 兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間對(duì)比（）Table 1 Comparison of average operative time，average intraoperative blood loss and average hospital stay between the two groups()

平均住院時(shí)間（d）6.22±1.24 9.33±1.67 16.446 0.042組別觀察組對(duì)照組t值P值平均手術(shù)時(shí)間（min）64.58±4.69 135.26±9.61 98.823 0.011平均術(shù)中出血量（min）70.38±7.61 111.15±8.54 35.131 0.034

2.2 兩組患兒療效對(duì)比 觀察組患兒治療總有效率97.67%高于對(duì)照組的86.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒療效對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of the curative effect of two groups of children[n(%)]

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)對(duì)比 術(shù)后A組患者未出現(xiàn)咽部出血，B組2例患者出現(xiàn)扁桃體窩創(chuàng)面大出血，急診送手術(shù)室局麻下縫扎止血。

3 討論

鼾癥是由多種因素引起的癥狀，對(duì)患兒的身心健康造成嚴(yán)重影響，研究有效的干預(yù)措施，改善患兒的打鼾情況，具有重要意義。兒童在睡眠狀態(tài)下大腦長(zhǎng)時(shí)間處于慢性缺氧狀態(tài)，對(duì)睡眠質(zhì)量造成影響[2]。嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)為嗜睡、多夢(mèng)、頭痛、易怒等，甚至隨著病情的發(fā)展，患兒還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知和行為異常[3-6]。

腺樣體肥大是兒童打鼾的主要原因，臨床以手術(shù)切除為主[7]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。觀察組患兒經(jīng)治療后，達(dá)到較好的治療效果，其治療總有效率為97.67%，效果明顯。

本文所選方案為改進(jìn)方案，扁桃體和腺樣體聯(lián)合切除手術(shù)中的幾個(gè)改進(jìn)如下：①扁桃體切除手術(shù)后縫合前后腭弓；②70°鼻內(nèi)鏡和切割吸引器聯(lián)合應(yīng)用腺樣體精準(zhǔn)切除手術(shù)；③帶吸引電凝止血技術(shù)；④聯(lián)合手術(shù)。該治療方案優(yōu)點(diǎn)明顯，術(shù)后能明顯減輕患兒局部疼痛等癥狀，明顯減少術(shù)后出血并發(fā)癥，術(shù)后口咽部咽峽空間明顯拓寬，效果確切[8]。扁桃體切除后就直接縫合前后腭弓，既止血又消滅了創(chuàng)面，沒(méi)發(fā)生過(guò)二次出血，效果非常滿(mǎn)意。葉京英等[9]研究認(rèn)為，腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童睡眠呼吸障礙的最常見(jiàn)原因。陳伯亞等[10]研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術(shù)使用于腺樣體肥大患兒臨床療效理想。羅偉等[11]研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下吸切割器切除腺樣體肥大具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。游淑萍[12]研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡經(jīng)口入路腺樣體切除術(shù)治療兒童打鼾療效顯著。以上和本文的研究結(jié)果基本一致。在手術(shù)完成后，立即用腎上腺素生理鹽水紗條壓迫手術(shù)創(chuàng)面止血，此操作即可減少出血，又可以使手術(shù)創(chuàng)面清晰，重點(diǎn)找到出血點(diǎn)，減少大面積電凝操作，減輕術(shù)后組織反應(yīng)和疼痛。本文研究患兒均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

總之，扁桃體切除+鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除改進(jìn)手術(shù)治療兒童打鼾效果較好，患兒手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。