宮頸上皮內(nèi)瘤變病變切緣陽性的影響因素分析

王 瑩 賈艷艷 張慶元

宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，凸顯出了宮頸癌演變的全進(jìn)程，以25～35歲女性最為常見，通常CIN患者會面臨著兩種不同的結(jié)局：病變隨著時間推移而自然消退，鮮少發(fā)展至浸潤癌，亦或是具有較高的癌變潛能并最終進(jìn)展為浸潤癌[1]。目前我國尚未有CIN發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)報(bào)告，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)該病癥發(fā)病率高達(dá)3.2%且仍然呈上升趨勢，已成為嚴(yán)重威脅女性身心健康的疾病之一[2]。手術(shù)是目前治療CIN最有效、最可靠的手段，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，切緣陽性已逐漸引起各界的廣泛關(guān)注，其被視作是CIN的持續(xù)或復(fù)發(fā)，所以圍繞誘發(fā)切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)因素展開分析具有重要意義[3]。鑒于此，本研究就子宮頸CIN病變切緣陽性的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取臨沂市婦女兒童醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的115例行手術(shù)治療的CIN患者作為研究對象，術(shù)后依據(jù)切緣性質(zhì)分為切緣陰性組100例及切緣陽性組15例。切緣陰性組患者年齡29～65歲，平均（45.78±1.32）歲；病程3～8年，平均（4.45±0.27）年。切緣陽性組患者年齡 28～66歲，平均（45.82±1.30）歲；病程3.2～8年，平均（4.47±0.25）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①切緣陽性由病理學(xué)檢查證實(shí)；②無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能夠配合完成研究者；③已簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為宮頸癌者；②妊娠期或哺乳期患者；③卵巢功能性腫瘤、陰道潰瘍、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤等疾病所致的接觸性出血者。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)兩組患者的基本資料，包括年齡、臨床癥狀、病程、CIN分級、碘不著色區(qū)、是否絕經(jīng)、宮頸外觀、手術(shù)方式，并對影響子宮頸CIN病變切緣陽性的因素進(jìn)行總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究中所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析模型予以分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較兩組患者年齡、臨床癥狀、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者CIN分級、碘不著色區(qū)、是否絕經(jīng)、宮頸外觀、手術(shù)方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 影響子宮頸CIN病變切緣陽性的因素分析Logistic回歸分析結(jié)果提示，CIN分級Ⅲ級、絕經(jīng)后、碘不著色區(qū)＞3 cm、宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)為子宮頸 CIN病變切緣陽性的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見表2。

表1 兩組患者基本資料比較[例(%)]

表2 影響子宮頸CIN病變切緣陽性因素的Logistic回歸分析

3 討論

CIN是一種常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)CIN患者外表無明顯改變但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)卻出現(xiàn)異常增殖且具有雙向發(fā)展特征[4]?，F(xiàn)有研究指出，CINⅠ級和CINⅡ級進(jìn)展至CINⅢ級所需時間為3～8年，而從CINⅢ級進(jìn)展至浸潤癌則需要10～15年，近年來35歲以下患者進(jìn)展至浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)大幅提高，時間明顯縮短[5]。一般情況下 CINⅠ級、CINⅡ、CINⅢ級進(jìn)展至浸潤癌的概率分別為15%、30%和45%[6]。但是，需要引起臨床高度重視的是，CINⅠ級和CINⅡ級并非一定需要發(fā)展至 CINⅢ級后才會進(jìn)展為浸潤癌，其能夠跨越該分級[7]。所以，對于確診的CIN患者需要定期進(jìn)行檢查以明確病情進(jìn)展情況，防止病情持續(xù)惡化。

關(guān)于CIN的治療，目前認(rèn)為60%～85%CINⅠ級可自然消退，需每 6個月進(jìn)行一次陰道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展或持續(xù)存在≥2年時考慮手術(shù)治[8]。對于CINⅡ級和CINⅢ級則應(yīng)引起足夠警惕，并積極接受宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)治療，以避免進(jìn)展至原位癌或浸潤癌[9]。然而，CIN患者即使接受了手術(shù)治療，部分患者切緣依然為陽性，臨床效果并不理想，所以探尋CIN病變切緣陽性的誘因已成為臨床研究的熱門議題。

本研究結(jié)果提示，CIN分級Ⅲ級、絕經(jīng)后、碘不著色區(qū)＞3 cm、宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)為子宮頸CIN病變切緣陽性的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。具體分析如下：①CIN分級Ⅲ級。CIN分級Ⅲ級患者異型細(xì)胞已占2/3，異型性較Ⅱ級更為明顯，即使手術(shù)已將病變部位完整切除，但其非典型增生較為嚴(yán)重，對正常組織的浸潤程度更高且多以散在為主，手術(shù)僅能夠?qū)⒉≡钋谐?，對于散在浸潤的處理往往無法取得理想效果，殘留細(xì)胞在感染的人乳頭瘤病毒持續(xù)作用下仍然會引發(fā)病變[10]。②絕經(jīng)后。在女性一生中以圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后兩個時段罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)最高[11]。絕經(jīng)后女性卵巢功能不斷衰退并最終衰竭，分泌雌激素能力隨之下降，生殖器官萎縮老化，機(jī)體亦隨之老化，免疫功能顯著減退[12]。人乳頭瘤病毒感染則可以發(fā)生在任何年齡段，對于行手術(shù)治療的絕經(jīng)后CIN患者，由于機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制難以應(yīng)對人乳頭瘤病毒的侵襲，因而術(shù)后切緣陽性發(fā)生率更高，CIN持續(xù)或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦更高。③碘不著色區(qū)＞3 cm。病變范圍是切緣陽性的重要誘因之一，原因在于病變范圍越小，病灶清除越徹底，反之病變范圍越大，則病灶的完整切除越困難，病變組織一旦殘存，將會導(dǎo)致異型細(xì)胞再次分裂增殖，引起CIN復(fù)發(fā)[13]。④宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)。本研究證實(shí)，宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)為 CIN病變切緣陽性的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一，原因在于該術(shù)式切除過程中受電極形狀影響，難以全部切除病變組織，并且進(jìn)入子宮頸管的深度同樣受限，無法徹底切除位于深層的病變組織，可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)切緣殘留大于外側(cè)切緣殘留[14]。對于切緣陽性者，尤其是有生育需求時宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)仍然為其首選，但對于絕經(jīng)后切緣陽性CIN患者宮頸冷刀錐切術(shù)效果更佳[15]。在單因素分析中，宮頸外觀可能為子宮頸CIN病變切緣陽性的相關(guān)因素，原因在于宮頸外觀發(fā)生改變后感染人乳頭瘤病毒的風(fēng)險(xiǎn)將會明顯提高，但多因素分析結(jié)果卻排除了此項(xiàng)推測，則是因?yàn)閷m頸糜爛本身屬于婦科常見病、多發(fā)病，日常引發(fā)宮頸外觀改變的因素眾多，諸如機(jī)械性刺激/損傷（性生活、流產(chǎn)、分娩裂傷）、細(xì)菌侵襲等，即使重度宮頸糜爛亦非臨床罕見且只是其糜爛面積較大，并非一定就會感染人乳頭瘤病毒，與宮頸 CIN病變切緣陽性亦不存在著直接的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，CIN分級Ⅲ級、絕經(jīng)后、碘不著色區(qū)＞3 cm、宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)為子宮頸CIN病變切緣陽性的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以足夠的重視并及時采取補(bǔ)救措施。