不同劑量瑞芬太尼靶控輸注復合七氟醚用于小兒腭裂整復術的臨床觀察

雷蕾 康偉 李正強 陳文平 羅秋英 張錫逵

南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院麻醉科（廣州510280）

腭裂整復術時間長、刺激大，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方法尤為重要。七氟醚血氣分配系數(shù)低，能快速代謝；瑞芬太尼靶控輸注（target con?trolled infusion，TCI）在國外已得到廣泛研究和應用，兩者復合平衡麻醉是小兒手術較為理想的麻醉方法［1］。但瑞芬太尼TCI復合七氟醚在小兒腭裂整復術中的應用國內少有報道，安全性及有效性有待進一步觀察。本研究旨在探討此種復合麻醉方法的可行性并力求找到瑞芬太尼最佳靶控濃度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理委員會許可，簽署知情同意書。選擇2016年5月至2017年6月于全身麻醉下行腭裂整復術的患兒60例，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量10～18 kg，年齡13～52個月，男39例、女21例。無系統(tǒng)性疾病史，近2周無上呼吸道感染。采用隨機數(shù)字表法將患者按瑞芬太尼2、3和4 ng/mL靶控濃度分為R2、R3和R4組，每組20例。

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)禁食水。麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后開放下肢靜脈通道，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼2.0 μg/kg、琥珀膽堿2.0 mg/kg誘導后經(jīng)口插管。地塞米松2.0 mg/kg靜注。行壓力控制通氣，氧流量2 L/min，吸氣壓力15 cmH2O，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比1∶2。開啟國產(chǎn)威利方舟（CONCERT?Ш型）注射泵，輸入患兒一般資料，分別以TCI 2、3及4 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20030197）為 R2、R3和 R4組。同時復合吸入 2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）。維持 BIS在 45～55、PETCO235～50 mmHg。HR＜90次/min時，靜注阿托品0.01 mg/kg。術畢關閉微泵及七氟醚揮發(fā)罐。調整氧流量為4 L/min，待患兒各種指標恢復后，拔除氣管導管，改面罩吸氧。停吸氧5 min以上，SpO2≥95%送監(jiān)護室。觀察并記錄各不良反應發(fā)生情況及處理措施。

1.3 觀察指標 （1）于誘導完（T0）、TCI后5 min（T1）、分離腭瓣時（T2）、術畢（T3）、拔除氣管導管時（T4）、拔管后 15 min（T5）6個時點記錄 HR 及MAP。（2）自主呼吸恢復時間（停藥至自主呼吸恢復）、術后睜眼時間（術畢至睜眼）、麻醉蘇醒時間（停藥至出室）、拔管時間（術畢至拔管）。（3）觀察患兒心動過緩、寒戰(zhàn)、嗆咳、蘇醒期躁動發(fā)生情況。使用Cravero量表躁動評分分級。1，睡眠；2，清醒、安靜；3，激惹哭鬧，需安撫；4，無法安撫，不能停止哭鬧；5，嚴重躁動、定向障礙。評分分級＞3即為躁動［2］。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。在進行多重比較時修正檢驗水準α=0.016 7，P＜0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料、蘇醒情況及術中用藥量、出血量、補液量比較 3組患者年齡、性別、體質量、身高、手術時間、七氟醚用量組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。自主呼吸恢復時間R2組明顯短于R4組；術后睜眼時間R2、R3組明顯短于R4組；拔管時間及麻醉蘇醒時間R2組明顯短于R3、R4組；術中出血量R3、R4組明顯少于R2組；補液量R2、R3組明顯多于R4組（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 HR及MAP的比較 HR值在T1、T2、T3時點R2、R3、R4組均依次明顯降低（P＜ 0.05），R4比R2組降低更明顯（P＜ 0.001）；MAP值在T1、T2、T3時點R4組均明顯低于R2及R3組（P＜0.01）。余無明顯差異（P＞0.05）。見圖1。

表1 三組患者蘇醒情況及用藥量、術中出血量、補液量比較（n=20）Tab.1 Comparison of drug dosage，intraoperative bleeding and rehydration ± s

表1 三組患者蘇醒情況及用藥量、術中出血量、補液量比較（n=20）Tab.1 Comparison of drug dosage，intraoperative bleeding and rehydration ± s

注：P1為R2與R3比較，P2為R2與R4比較，P3為R3與R4比較。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義

組別R2組R3組R4組P1值P2值P3值補液量（mL）121.00±14.01 121.65±15.64 103.75±12.66 0.885 0.000 0.000自主呼吸恢復時間（min）3.65±3.92 4.20±2.42 6.20±3.58 0.607 0.020 0.065術后睜眼時間（min）6.85±4.86 7.00±3.18 10.35±5.68 0.920 0.022 0.028拔管時間（min）5.30±3.93 10.00±4.35 10.30±6.05 0.003 0.002 0.846麻醉蘇醒時間（min）16.25±4.58 21.5±5.88 23.70±7.02 0.007 0.000 0.244七氟醚量（mL）12.90±2.38 13.95±3.52 14.20±2.98 0.273 0.176 0.793瑞芬太尼量（mg）0.32±0.07 0.57±0.14 0.89±0.10 0.000 0.000 0.000出血量（mL）35.85±20.91 22.50±9.39 20.00±8.43 0.004 0.001 0.577

2.3 不良反應的比較 R4組心動過緩明顯高于R2、R3組、嗆咳明顯低于 R2、R3組；蘇醒即刻躁動 R2、R3、R4組依次明顯減輕（P＜0.05）。余無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

圖1 3組患者不同時點HR及MAP的比較Fig.1 Comparation of HR and MAP in three groups at different time points

表2 3組患者不良反應情況Tab.2 The incidence rate of adverse reaction after extubation in three groups（n=20）

3 討論

腭裂整復術術野緊鄰咽喉部，止血不易，血液和分泌物極易積聚；手術口腔內操作，易致氣管插管移位使麻醉中呼吸道管理難度增大，手術危險性高。因而麻醉要求術后蘇醒迅速，減少麻醉時間及相關并發(fā)癥。

目前最適合TCI的靜脈麻醉藥為丙泊酚和瑞芬太尼［3］。從1996年MURAT等將瑞芬太尼TCI技術用于小兒后，近年周密等［4］也證實了小兒瑞芬太尼的持續(xù)輸注半衰期只有3～5 min，即使TCI濃度3～5 ng/mL，停藥后10 min左右均可滿意恢復。高興旺［5］對136例先天性心臟病介入治療的患兒采用4 ng/mL的瑞芬太尼TCI復合丙泊酚進行麻醉，發(fā)現(xiàn)其循環(huán)穩(wěn)定、并發(fā)癥少，停藥后恢復迅速。本研究顯示3 ng/mL瑞芬太尼TCI濃度時，患兒的血流動力學最平穩(wěn)，術中MAP及HR處于較低水平，術中出血量較少，心動過緩發(fā)生率低，這與此濃度瑞芬太尼完善的鎮(zhèn)痛效果和抑制心率作用有關。更精確來看，4 ng/mL組患兒蘇醒期各種時間指標均長于2 ng/mL組，3 ng/mL組居中，3組之間雖存在一定程度的差異，但均能在停藥后10 min內持平，說明瑞芬太尼的清除半衰期短，大劑量使用時不影響蘇醒，與國內外的研究結果吻合。

七氟醚誘導及蘇醒快而平穩(wěn)，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重功效，復合瑞芬太尼可有效抑制傷害性刺激，尤其適合嬰幼兒麻醉［6］。本研究分離腭瓣時R2組患兒心率較R3、R4組明顯增加，這可能與此時2 ng/mL的瑞芬太尼TCI濃度不能完全抑制交感神經(jīng)興奮及腎上腺素的不良反應有關，而3 ng/mL TCI濃度可有效抑制此應激反應。但七氟醚和瑞芬太尼兩者合用時對血流動力學的影響呈劑量依賴性，大劑量時可引起血壓和心率下降［7］，本研究中隨著瑞芬太尼劑量增加，患兒發(fā)生心動過緩的可能性R4組明顯高于R2、R3組，雖用阿托品處理后可很快恢復，但血流動力學波動明顯，故本研究不建議臨床使用4 ng/mL瑞芬太尼TCI用于小兒腭裂整復術。

小兒全身麻醉蘇醒期躁動（emergency agita?tion，EA）可致循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、窒息、傷口裂開和內出血等，目前已受到臨床廣泛關注。原因包括小兒海馬發(fā)育不成熟［8］、疼痛、術前焦慮及七氟醚的應用［9］等。DAHMANI等［10］報道小兒七氟醚麻醉后EA發(fā)生率高達80%，可能是小兒術中低體溫；自控及抗疼痛能力低；停藥后七氟醚濃度下降過快，大腦皮層尚處于抑制狀態(tài)，而皮質下中樞已被解放，產(chǎn)生分離狀態(tài)，最終使中樞神經(jīng)表現(xiàn)過度興奮誘發(fā)躁動［11］。研究指出，咪達唑侖可通過鎮(zhèn)靜、抗焦慮及驚厥［11］；丙泊酚通過降低腦內葡萄糖和乳酸鹽濃度［12］；阿片類藥物通過鎮(zhèn)痛和輕微鎮(zhèn)靜作用抑制下丘腦睡眠覺醒系統(tǒng)，并減少七氟醚用量等［13］降低EA的發(fā)生率。手術早、中期予0.5 mg/kg咪達唑侖［11］，2～3 μg/kg芬太尼［14］；或術畢予1 mg/kg丙泊酚［12］，2 μg/kg芬太尼［13］等均能明顯降低EA的發(fā)生率，但術畢使用丙泊酚及阿片類藥物會造成患兒呼吸抑制和惡心嘔吐，難以推廣。本研究麻醉誘導時使用咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼，從一定程度上減少了術后小兒EA的發(fā)生率；術中維持采用七氟醚復合瑞芬太尼TCI，因TCI濃度不同，拔管時患兒躁動有所差別，但在拔管后15 min均能得到很好的控制。故此種麻醉方法有助于小兒麻醉后平穩(wěn)恢復，術后并發(fā)癥較少。

綜上所述，瑞芬太尼TCI用于小兒手術最佳靶控濃度為3 ng/mL，濃度過低會引起明顯血流動力學波動及蘇醒期躁動，過高可能會引起患兒術中心動過緩現(xiàn)象。因此，3 ng/mL瑞芬太尼TCI復合2%七氟醚可為小兒腭裂整復術提供最為滿意的麻醉。