胸腔鏡在再次房室瓣手術(shù)中的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)

李興路 曾慶詩(shī)

1廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（廣東珠海 519040）；2廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）（廣州 510100）

由于較高的發(fā)病率和病死率，再次心臟手術(shù)一直是心臟外科的一大挑戰(zhàn)［1］。正中開(kāi)胸后心臟粘連，以及因感染、鈣化、梗阻等各種原因所致的假體瓣膜功能退化或繼發(fā)三尖瓣病變需再次手術(shù)，尤其是有血管結(jié)構(gòu)（頭臂靜脈、升主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈）、右心室等直接貼近胸骨的手術(shù)史患者，再次開(kāi)胸及體外循環(huán)建立分離心包、心臟、大血管時(shí)可能使創(chuàng)面廣泛滲血或血管、心臟破裂并發(fā)嚴(yán)重的大出血或冠脈動(dòng)脈橋血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，而胸腔鏡下手術(shù)常采用右側(cè)肋間小切口，可避免上述風(fēng)險(xiǎn)，而且胸腔鏡輔助能清晰（立體）的顯露目標(biāo)術(shù)野，已逐漸成為再次房室瓣手術(shù)的重要選擇方案［2-3］。目前，胸腔鏡已經(jīng)較為廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜手術(shù)，國(guó)內(nèi)外均有較多報(bào)道，但是國(guó)內(nèi)對(duì)于再次心臟手術(shù)，特別關(guān)于再次瓣膜手術(shù)中胸腔鏡應(yīng)用的報(bào)道仍較少，有的文獻(xiàn)僅僅統(tǒng)計(jì)分析了胸腔鏡在二次心臟瓣膜手術(shù)的安全性及有效性［4］，但未進(jìn)一步與傳統(tǒng)的正中開(kāi)胸進(jìn)行對(duì)比。本研究擬總結(jié)歸納我院2008年1月至2016年12月間胸腔鏡下行再次房室瓣手術(shù)較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2016年12月，我院共有291例患者行再次房室瓣心臟手術(shù)，51例患者行胸腔鏡下房室瓣手術(shù)（T組），240例患者行傳統(tǒng)胸骨正中切開(kāi)下房室瓣手術(shù)。其中T組包含31例女性及20例男性，有15例單純?nèi)獍暾涡g(shù)，23例單純?nèi)獍曛脫Q術(shù)，7例單純二尖瓣置換術(shù)，及6例二尖瓣置換合并三尖瓣整形術(shù)。在240例傳統(tǒng)胸骨正中開(kāi)胸患者中，有61例行單純?nèi)獍暾涡g(shù)，76例單純?nèi)獍曛脫Q術(shù)，26例單純二尖瓣置換術(shù)，及50例二尖瓣置換合并三尖瓣整形術(shù)及27例其他類型手術(shù)。為排除兩組間因手術(shù)類型的不同而對(duì)結(jié)果分析造成的差異，筆者在傳統(tǒng)手術(shù)組不同的手術(shù)類型中采用隨機(jī)數(shù)表法分別選取了15例單純?nèi)獍暾涡g(shù)、23例單純?nèi)獍曛脫Q術(shù)、7例單純二尖瓣置換術(shù)及6例二尖瓣置換合并三尖瓣整形術(shù)作為對(duì)照組（C組），其中有33例女性、18例男性。此次手術(shù)C組有3例是第三次心臟手術(shù)，T組有1例是第三次心臟手術(shù)，余均為第二次心臟手術(shù)。兩組間術(shù)前一般資料包括年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、高血壓、糖尿病、腎功能、外周血管疾病、腦血管疾病、左室射血分?jǐn)?shù)、慢性阻塞性肺疾病及距上一次手術(shù)時(shí)間均無(wú)明顯差異。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇我院2008年1月至2016年12月行再次房室瓣心臟手術(shù)，ASAⅠ～Ⅳ級(jí)，年齡12～75歲，男女不限，有正中開(kāi)胸心臟手術(shù)史患者。術(shù)前排除傳統(tǒng)開(kāi)胸及腔鏡下手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重血管病變?nèi)纾侯i動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄，排除有明確冠脈病變等能夠影響心臟氧供需平衡的患者以及需同期行冠脈搭橋、主動(dòng)脈瓣、先心病等手術(shù)患者，排除半年內(nèi)有心臟手術(shù)史的患者，排除體質(zhì)量＜15 kg和過(guò)度肥胖患者（BMI≥ 29 kg/m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)分析均用SPSS軟件完成。事件發(fā)生率給出了出現(xiàn)此事件的人數(shù)同時(shí)給出相應(yīng)的百分?jǐn)?shù)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（P25，P75），兩組間比較則采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann?WhitneyU檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)［百分比（%）］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，當(dāng)分析變量為二分類時(shí)，兩組間的比較采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)或連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)或Fsiher′s確切概率法；當(dāng)分析變量為有序多分類時(shí)，兩組間的比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為兩組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后數(shù)據(jù)比較，T組住院時(shí)間9（6，15）d比C組13（8，21）d更短（P＜0.05），而ICU停留時(shí)間、輸血、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管、正性肌力藥物維持，均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；患者術(shù)后IABP與ECOM的使用、開(kāi)胸止血、院內(nèi)死亡以及各種并發(fā)癥在兩組間也無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。手術(shù)過(guò)程中，腔鏡組有1例患者因心室側(cè)壁破口的大出血需要轉(zhuǎn)為胸骨中線切開(kāi)以止血。兩組體外循環(huán)時(shí)間無(wú)顯著差異，但手術(shù)時(shí)間C組要明顯長(zhǎng)于T組［（5.04 ± 1.39）hvs.（3.33 ± 1.33）h，P＜ 0.001］，術(shù)中出血及輸血量T組均少于C組［出血量（203.92± 92.65）mLvs.（429.22 ± 497.89）mL，P＜ 0.001；輸血量（0.70± 1.52）Uvs.（3.46± 4.20）U，P＜ 0.001］，以及術(shù)中最低溫度T組略高于C組（32.99±2.54）℃vs.（31.06± 3.20）℃，P＜ 0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況Tab.1 Operative data and clinical outcomes

2.2 兩組患者院內(nèi)生化分析 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較，腔鏡組患者術(shù)后的乳酸脫氫酶（LDH）值較正中開(kāi)胸組低（468.17±276.48vs.591.06±399.81，P＜0.05）；入ICU時(shí)肌酸激酶（CK）值高于正中開(kāi)胸組（770.02±649.09vs.539.62±425.35，P＜0.05），而術(shù)后24 h CK（1 089.07 ± 1 460.01vs.792.38 ± 817.39，NS）；CK?MB在兩組間患者術(shù)前、ICU入住時(shí)及術(shù)后24 h均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肌鈣蛋白T在術(shù)前及術(shù)后，兩組間也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)筆者也檢測(cè)了兩組患者術(shù)前及術(shù)后的血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血尿素氮、血肌酐、前體腦鈉肽等，兩組間均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 所有患者術(shù)院內(nèi)生化分析Tab.2 In?Hospital biochemical data ±s

表2 所有患者術(shù)院內(nèi)生化分析Tab.2 In?Hospital biochemical data ±s

注：BUN，血尿素氮；Scr，血肌酐；Hb，血紅蛋白；HCT，血細(xì)胞比容；Na+，血鈉離子；K+，血鉀離子；Pro?BNP，前體腦鈉肽；cTnT，心肌肌鈣蛋白T；LDH，乳酸脫氫酶；CK，肌酸激酶；CK?MB，肌酸激酶同工酶；Lactate，血乳酸鹽；Pre?op，術(shù)前；Post?op 術(shù)后；C組，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)；T組，胸腔鏡下心內(nèi)手術(shù)；NS，無(wú)顯著差異。

檢測(cè)項(xiàng)目BUN（mmol/L）Pre?op Post?op Scr（μmol/L）Pre?op Post?op Hb（g/L）Pre?op Post?op HCT（%）Pre?op Post?op Pro?BNP（pg/mL）Pre?op Post?op cTnT（ng/mL）Pre?op Post?op LDH（u/L）Pre?op Post?op CK（u/L）Pre?op ICU收住時(shí)術(shù)后24 h CK?MB（u/L）Pre?op ICU收住時(shí)術(shù)后24 h Lactate（mmol/L）體外循環(huán)前體外循環(huán)結(jié)束時(shí)C組T組P值6.32±3.44 7.26±3.68 6.28±3.17 8.02±4.24 NS NS 80.97±36.04 106.27±45.41 76.05±27.36 104.40±33.19 NS NS 121.44±23.17 105.89±16.07 117.12±23.94 102.80±20.80 NS NS 36.64±6.28 31.47±4.59 36.64±5.42 31.78±5.14 NS NS 1 614.96±3 610.18 4 115.86±8 000.48 882.85±814.76 3 282.87±4 142.14 NS NS 17.36±18.35 2356.50±2 751.25 51.04±153.12 1 001.79±1 599.36 NS NS 503.96±908.87 591.06±399.81 313.35±152.57 468.17±276.48 NS＜0.05 109.32±173.79 539.62±425.35 792.68±817.39 76.50±35.02 770.02±649.09 10 89.09±1 460.1 NS＜0.05 NS 12.23±14.07 52.12±50.89 39.66±35.03 13.69±5.39 54.58±73.89 46.87±77.91 NS NS NS 1.06±0.88 4.57±3.25 0.90±0.27 4.60±2.66 NS NS

2.3 不同瓣膜手術(shù)時(shí)胸腔鏡下手術(shù)及傳統(tǒng)正中胸骨切開(kāi)手術(shù)的差異 由于不同的手術(shù)類型，手術(shù)的復(fù)雜程度亦存在較大差異。為了進(jìn)一步探討不同瓣膜手術(shù)時(shí)胸腔鏡下手術(shù)及傳統(tǒng)正中胸骨切開(kāi)手術(shù)的差異，按此次手術(shù)類型將兩組分別再細(xì)分為三尖瓣成形術(shù)組（TVP）、三尖瓣置換組（TVR）、二尖瓣置換組（MVR）、二尖瓣置換+三尖瓣成形組（MVR+TVP）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TVP組，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，胸腔鏡下手術(shù)耗時(shí)更短［（2.88±0.68）hvs.（4.82± 1.06）h，P＜ 0.001］、術(shù)中出血更少［（173.33±41.69）mLvs.（283.33 ± 91.94）mL，P＜ 0.001］且術(shù)后住院時(shí)間較短（7（4，9）dvs.11（7，13）d，P＜0.05）；TVR組，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間較短［（3.27±1.14）hvs.（4.70 ± 1.27）h，P＜ 0.001］且術(shù)中出血亦較少［200（150，200）mLvs.300（200，460）mL，P＜0.001］，但是術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且體外循環(huán)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)［200（150，200）vs.75（63，107）h，P＜ 0.05］；MVR組，胸腔鏡術(shù)中出血較少［200（100，200）vs.300（300，400）mL，P＜ 0.05］，但是手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后情況與傳統(tǒng)手術(shù)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；MVR+TVP組，胸腔鏡下手術(shù)時(shí)間縮短［（3.57±0.59）hvs.（6.65±1.43）h，P＜ 0.01），但是術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

胸腔鏡輔助的心臟手術(shù)由于其切口小、減小了手術(shù)入路牽張器牽拉，減輕患者術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，符合快速康復(fù)及美容需求的理念，越來(lái)越受手術(shù)醫(yī)生和患者的青睞，在許多類型的心臟手術(shù)中（包括房室瓣膜手術(shù)）均開(kāi)始采用胸腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)［5-7］。而既往開(kāi)胸心臟手術(shù)后，常伴有心臟結(jié)構(gòu)瘢痕形成，心包及周圍組織嚴(yán)重粘連，在再次心臟手術(shù)需要時(shí)，傳統(tǒng)的胸骨正中切開(kāi)術(shù)會(huì)使得分離心包及周圍組織更為困難，造成重要結(jié)構(gòu)破壞、術(shù)中出血嚴(yán)重等影響手術(shù)進(jìn)程甚至危及患者的生命。胸腔鏡下手術(shù)采取經(jīng)右側(cè)肋間微創(chuàng)切開(kāi)，可以避免廣泛的手術(shù)切開(kāi)分層，對(duì)于那些射血分?jǐn)?shù)低，多瓣膜病變的患者也具有同樣的效果［2，8-10］。但在胸腔鏡下瓣膜手術(shù)過(guò)程中，心室破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致的不可控性大出血，常需轉(zhuǎn)為胸骨正中開(kāi)胸止血［11］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胸腔鏡下再次房室瓣手術(shù)的報(bào)道仍較少，且多為描述性研究，未與傳統(tǒng)胸骨正中切開(kāi)下再次房室瓣手術(shù)進(jìn)行對(duì)比。本研究希望能為國(guó)內(nèi)胸腔鏡下再次房室瓣膜手術(shù)的積極開(kāi)展提供更多的證據(jù)支持。

因此，本研究評(píng)估在房室瓣再次手術(shù)中，微創(chuàng)胸腔鏡下心臟手術(shù)的安全性及可行性，以及相比于傳統(tǒng)胸骨正中切開(kāi)手術(shù)其生物化學(xué)及臨床預(yù)后的差異，總結(jié)歸納其優(yōu)于正中開(kāi)胸手術(shù)方式的證據(jù)。本研究中發(fā)現(xiàn)，在所有行胸腔鏡手術(shù)的患者中僅有1例轉(zhuǎn)為胸骨正中切開(kāi)止血，余均在既定術(shù)式胸腔鏡輔助心臟空跳狀態(tài)下順利完成。本研究對(duì)比兩組患者在術(shù)后ICU停留時(shí)間、院內(nèi)死亡率、以及手術(shù)并發(fā)癥如急性腎衰、呼吸衰竭、腦卒中等多方面均無(wú)明顯差異。然而，在總體手術(shù)時(shí)間上，胸腔鏡下手術(shù)時(shí)間明顯耗時(shí)較少，術(shù)中出血與輸血較傳統(tǒng)手術(shù)少，而且術(shù)后住院時(shí)間亦較短，在這些方面胸腔鏡手術(shù)可能更具有優(yōu)勢(shì)。不同的瓣膜手術(shù)類型，手術(shù)的復(fù)雜難易程度亦不同。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于胸腔鏡下再次房室瓣手術(shù)多為將二尖瓣和三尖瓣整體分析，較少對(duì)不同亞群進(jìn)一步探討［12-13］。本研究按此次手術(shù)的類型將兩組各更進(jìn)一步分為四個(gè)亞群，發(fā)現(xiàn)在不同亞群跟整體分析結(jié)果有細(xì)微差別，特別是MVR組，胸腔鏡下手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯差異，可能為腔鏡下二尖瓣手術(shù)暴露相對(duì)困難導(dǎo)致，但亦可能為樣本量較小所導(dǎo)致。本研究?jī)H為回顧性分析，并未追蹤隨訪患者出院后的生存情況，無(wú)法得知兩種手術(shù)方式對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后影響的差異，因此未來(lái)需要更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

在胸腔鏡手術(shù)中，本研究不使用心肌停跳液，不阻斷上下腔靜脈及升主動(dòng)脈、心臟保持持續(xù)跳動(dòng)狀態(tài)，冠脈內(nèi)始終有氧合血的灌注，避免了心肌在常規(guī)體外循環(huán)下主動(dòng)脈開(kāi)放后的缺血再灌注損傷［14］；因此筆者對(duì)于圍手術(shù)期的 cTnT、LDH、CK、CK?MB及乳酸鹽進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并以此反應(yīng)心肌受損的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在兩組上述指標(biāo)均相對(duì)于術(shù)前增高，但是胸腔鏡組中術(shù)后LDH的水平相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)組低，而術(shù)后24 h CK值卻更高。而更具有心臟特異性的CK?MB及cTnT亦在術(shù)后升高，但兩組間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜合上述，本研究未能證實(shí)胸腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)在心肌保護(hù)方面具有更大優(yōu)勢(shì)，與預(yù)想存在差異?？赡艿脑蛉缦拢海?）本研究樣本量較小，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有一定影響；（2）本實(shí)驗(yàn)為回顧性研究，納入的T組患者包括本中心開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)初期的案例，外科術(shù)者技能熟練度可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成一定影響。

在胸腔鏡組，由于心內(nèi)操作在不阻斷升主動(dòng)脈、心臟不停跳狀態(tài)下進(jìn)行，可能造成機(jī)體氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，排氣不完善是術(shù)后腦卒中的重要原因，因此心內(nèi)操作過(guò)程中維持動(dòng)脈壓50 mmHg以上、術(shù)野持續(xù)的CO2吹入及排氣時(shí)頭低腳高位、在食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行則顯得尤為關(guān)鍵［15］。采用近紅外光譜儀及超聲多普勒監(jiān)測(cè)顱腦可以早期發(fā)現(xiàn)腦栓塞的可能。本研究中胸腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組分別有4例和3例術(shù)后出現(xiàn)腦卒中，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在房室瓣瓣膜再次手術(shù)中，胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)能夠規(guī)避傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血和輸血。然而在本研究中，并沒(méi)有證實(shí)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，其在心肌保護(hù)上的優(yōu)勢(shì)。本研究?jī)H為小樣本回顧性研究，因此可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，未來(lái)需要有大樣本的前瞻性研究以便更為準(zhǔn)確評(píng)估胸腔鏡下心內(nèi)手術(shù)在瓣膜再次手術(shù)中的作用，且對(duì)于不同的瓣膜手術(shù)類型亦需要進(jìn)一步探討。