嚴(yán)重膿毒癥患者氧供氧耗失衡與促炎抗炎失衡相關(guān)關(guān)系分析

蘇明華 章曉紅

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院（成都 610072）

嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）、膿毒性休克（septic shock）患者病死率高、病情復(fù)雜多變，是急危重癥醫(yī)學(xué)的難題之一。炎癥因子瀑布樣釋放是嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)，促炎抗炎失衡，常進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［1-2］。 氧 供（oxygen delivery，DO2）、氧耗（oxygen consumption，VO2）平衡失調(diào)常繼發(fā)于微循環(huán)障礙，是嚴(yán)重膿毒癥尤其膿毒性休克患者主要的病理生理變化之一。然而DO2、VO2數(shù)據(jù)需要由血流動(dòng)力學(xué)方法獲得，操作復(fù)雜且費(fèi)用高昂，故而臨床常用肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（alveolo?arterial oxygen partial pressure difference，P［A?a］O2）、混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2）、血?dú)夥治鲋腥樗幔╨actic acid，LAC）、堿剩余（base excess，BE）等指標(biāo)來評(píng)估患者氧供氧耗情況。近年來，大量關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥促炎抗炎失衡，氧供需失衡、微循環(huán)障礙相關(guān)領(lǐng)域研究，但鮮有將促炎抗炎細(xì)胞因子、氧供氧耗指標(biāo)同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測合并分析。本研究聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測 TNF?α、IL?10及 P［A?a］O2、LAC、BE，分析促炎抗炎失衡與氧供需失衡動(dòng)態(tài)變化趨勢相關(guān)關(guān)系，以及在臨床病情評(píng)估及預(yù)后判斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月收住我院EICU的嚴(yán)重膿毒癥患者50例，其中男28例，女22例；平均年齡（58.2±17.4）歲；住院存活34例，死亡16例。納入病例疾病譜包括：重癥肺炎27例、腹腔臟器穿孔7例、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染5例、尿路感染5例、腸源性感染3例、復(fù)雜腹腔感染3例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）［4］。患者為初入院治療，收入EICU前未行液體復(fù)蘇。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)外院或其他科室已治療后收入者；（2）原發(fā)性急慢性心力衰竭、各器官系統(tǒng)慢性疾病終末期、肺部嚴(yán)重創(chuàng)傷、免疫系統(tǒng)疾病等；（3）診斷明確后1周內(nèi)即死亡患者。

1.3 檢測指標(biāo) 采集診斷明確后第1、3、5、7天靜脈血，常溫靜置30 min后，離心機(jī)4 000 r/min離心8～10 min，取上層血清樣本并-20℃保存?zhèn)溆?。采用欣博盛生物科技有限公司ELISA試劑盒測定TNF?α、IL?10血清濃度。P［A?a］O2、LAC、BE由我院EICU美國GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x檢測提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間比較使用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布的兩變量繪制散點(diǎn)圖具有線性關(guān)系時(shí)行相關(guān)關(guān)系分析。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組P［A?a］O2、LAC、BE、TNF?α、IL?10動(dòng)態(tài)變化 見表1。存活組 P［A?a］O2第1天尚在正常值范圍，第3天升高達(dá)到峰值水平，第5、7天呈下降趨勢，死亡組P［A?a］O2第1、3、5、7天持續(xù)升高且維持高水平，兩組相同時(shí)間點(diǎn)組間比較均為死亡組顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組LAC比較，入院第1天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存活組迅速下降至正常范圍，第3、5、7天均在正常值范圍，而死亡組LAC第3、5、7天維持較高水平無下降，且顯著高于存活組（P＜0.01）；兩組BE比較，入院第1天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存活組第3、5、7天逐漸降至正常范圍，而死亡組則持續(xù)維持高水平，無顯著升降趨勢；兩組TNF?α均于第3天達(dá)到峰值水平，之后逐漸下降，相同時(shí)間點(diǎn)組間比較均為死亡組顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組IL?10均逐漸升高，第5天達(dá)到峰值水平，存活組第7天顯著下降，而死亡組仍維持高水平。

2.2 氧供氧耗指標(biāo)P［A?a］O2、LAC、BE與促炎抗炎指標(biāo)TNF?α、IL?10相關(guān)關(guān)系分析 見表2。死亡組P［A?a］O2/TNF?α第5、7天r為0.15、-0.23，存活組BE/TNF?α第7天r為0.13，提示無相關(guān)關(guān)系；其余所有時(shí)間點(diǎn) P［A?a］O2/TNF?α、P［A?a］O2/IL?10、LAC/TNF?α、LAC/IL?10、BE/TNF?α、BE/IL?10均有良好相關(guān)關(guān)系?？傮w上講，氧供氧耗與炎性反應(yīng)均與臨床病情密切相關(guān)，病情嚴(yán)重程度決定各指標(biāo)絕對(duì)值水平。

表1 存活組與死亡組P［A?a］O2、LAC、BE、TNF?α、IL?10比較Tab.1 P［A?a］O2、LAC、BE、TNF?α、IL?10 of Survival group and death group x ± s

表2 炎癥因子與氧供需指標(biāo)相關(guān)系數(shù)Tab.2 Correlation coefficient of inflammatory factors and oxygen supply and demand index（r）

3 討論

炎癥失衡理論是嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生發(fā)展的主要學(xué)說之一，而氧供氧耗失衡則是臨床病理生理惡化進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)之一。TNF?α是感染后最早釋放并且是關(guān)鍵的促炎因子，其核心作用是激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)?？寡滓蜃覫L?10抑制單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF?α、IL?1、IL?6、IL?8、IL?12，過度釋放導(dǎo)致混合性拮抗反應(yīng)綜合征，免疫功能紊亂［5-6］。大量研究證實(shí)促炎抗炎因子動(dòng)態(tài)變化并與病情嚴(yán)重程度有關(guān)［7］。在內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作用下毛細(xì)血管滲漏，可引起組織、細(xì)胞、肺等器官水腫［8］，P［A?a］O2升高，肺換氣功能下降，常合并MODS［9］。LAC、BE在反映組織灌注、組織缺氧方面已被證實(shí)為可靠的指標(biāo)，常用于重癥感染液體復(fù)蘇的觀察指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患者 P［A?a］O2、LAC、BE、TNF?α、IL?10升高幅度與病情危重程度有關(guān)，死亡組第1、3、5、7天多數(shù)時(shí)間點(diǎn)均顯著高于存活組，除外LAC、BE第1天組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映入科時(shí)兩組組織缺氧程度無顯著差異，P［A?a］O2、TNF?α、IL?10初期越高病情越重，另外IL?10第5、7天持續(xù)高水平不下降，也提示預(yù)后不良，研究結(jié)果與MA等［10］近年研究結(jié)果類似。相關(guān)關(guān)系比較，死亡組P［A?a］O2/TNF?α第5、7天相關(guān)系數(shù)為0.15，-0.23、存活組BE/TNF?α第7天相關(guān)系數(shù)為0.13，提示無相關(guān)關(guān)系，考慮與TNF?α為始發(fā)促炎因子，隨病情發(fā)展仍有獨(dú)立走勢，兩組均第3天達(dá)峰，之后下降，而P［A?a］O2、BE受臨床液體復(fù)蘇程度、心功能狀態(tài)、糾正酸堿失衡等醫(yī)療處置影響較多。其余所有時(shí)間點(diǎn)P［A?a］O2/TNF?α、P［A?a］O2/IL?10、LAC/TNF?α、LAC/IL?10、BE/TNF?α、BE/IL?10均有良好相關(guān)關(guān)系。當(dāng)細(xì)菌感染產(chǎn)物脂多糖等同時(shí)刺激促炎、抗炎因子升高，升高幅度與機(jī)體感染嚴(yán)重程度有關(guān)，炎癥水平越高，血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏越嚴(yán)重，微循環(huán)障礙，P［A?a］O2、LAC、BE升高，病情重而預(yù)后差。嚴(yán)重膿毒癥炎癥反應(yīng)是始發(fā)因素，臨床液體復(fù)蘇、早期抗生素使用、糾正組織缺氧多方面綜合措施是否有效，決定了炎癥失衡和氧供氧耗失衡是否惡化進(jìn)展。

總之，抗炎促炎失衡與氧供需失衡在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者病情發(fā)生發(fā)展及動(dòng)態(tài)變化中有確切相關(guān)關(guān)系，常互為因果、惡性循環(huán)。研究證實(shí)，TNF?α、IL?10、P［A?a］O2、LAC、BE聯(lián)合監(jiān)測分析對(duì)臨床病情及預(yù)后判斷有較好的臨床價(jià)值。本研究納入病例均為我院EICU病例，多數(shù)來源于急診搶救室，院前已有膿毒性休克患者較多，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異較大，均影響監(jiān)測物的水平，監(jiān)測樣本總數(shù)亦偏少。未來尚需建立多中心、大樣本、嚴(yán)格入組初始發(fā)病的嚴(yán)重膿毒血癥患者，增加檢測炎癥因子數(shù)量，明確少數(shù)關(guān)鍵因子進(jìn)而針對(duì)性藥物研發(fā)，以期更好地改善疾病預(yù)后。