臨床路徑聯(lián)合監(jiān)測(cè)降鈣素原在成人社區(qū)獲得性肺炎中的運(yùn)用研究

黃光鑒 劉軍 陳俊東 盧秀珍 喻云梅 曾博文 劉小莉

1廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（廣東佛山 528100）；2廣東醫(yī)科大學(xué)病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室（廣東湛江 524023）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumo?nia，CAP）是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)疾病，目前在世界范圍內(nèi)仍然較高的發(fā)病率和病死率，并給社會(huì)和患者帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)［1-2］。目前把臨床路徑（clinical pathway，CP）應(yīng)用于CAP的診治在降低治療費(fèi)用和減少住院時(shí)間等方面已取得初步成效［3］，但我國(guó)CAP的CP符合率還有待提高，特別是抗菌治療規(guī)范性等方面［4］。成人CAP治療方案是根據(jù)細(xì)菌性和非細(xì)菌性來(lái)制定，鑒于癥狀體征、胸片和細(xì)菌培養(yǎng)等在區(qū)別細(xì)菌性和非細(xì)菌性方面要么特異性差要么耗時(shí)長(zhǎng)，而降鈣素原（procalcitonin，PCT）是輔助判斷CAP病原體的敏感指標(biāo)［5］，本研究將探討CP聯(lián)合監(jiān)測(cè)PCT在CAP中的運(yùn)用，為CAP的診治和CP的優(yōu)化提供新理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均簽署知情同意書(shū)。選取在2017年6月至2017年11月期間在佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科救治的100例成人CAP患者作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均符合2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的CP條件：（1）第一診斷必須符合CAP疾病的編碼（ICD?10：J15.901）；（2）患者雖然并發(fā)其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第1診斷的CP流程實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象入組后，因其他疾病需轉(zhuǎn)科；（2）因患者因素未完成CP流程或改變治療方案；（3）第1診斷有誤；（4）非初治病例。采用隨機(jī)數(shù)字表法把CAP患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組的一般情況比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the two groups ±s

表1 兩組的一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值例數(shù)50 50年齡（歲）55.15±6.47 52.89±7.31 1.64＞0.05男（例）26 30 0.65＞0.05病程（d）2.11±1.02 1.97±0.97 0.70＞0.05入院體溫（℃）38.22±0.74 38.41±0.85 1.19＞0.05白細(xì)胞（×109個(gè)/L）12.44±2.63 13.32±2.56 1.70＞0.05

1.2 方法 兩組均實(shí)施CP：設(shè)立CP管理小組，由佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1位副主任醫(yī)師擔(dān)任個(gè)案管理員。在CAP患者入院24 h內(nèi)，課題組參考2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的CP，連同本院臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家和醫(yī)院管理者等共同制定針對(duì)性的具體實(shí)施方案，隨后醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行制定出來(lái)的CP。

兩組治療方案不同的是：觀察組入院第1天檢測(cè)PCT的濃度，隨后每隔2天檢測(cè)1次，依據(jù)PCT的濃度使用抗生素：（1）當(dāng)PCT＜0.1 μg/L時(shí)，不使用抗生素。（2）當(dāng)0.1 μg/L ≤ PCT＜0.25 μg/L時(shí)，一般情況下不使用抗生素（如果輔助檢查、臨床癥狀、臨床經(jīng)驗(yàn)等確診或提示是細(xì)菌感染時(shí)，則使用抗生素）。（3）當(dāng)PCT ≥ 0.25 μg/L時(shí)，使用抗生素［6］。對(duì)照組則參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素［7］。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估兩組療效，療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［8］。記錄兩組主要癥狀體征消失時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組抗生素的使用情況、主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間。采用本科室自制的滿意度調(diào)查表評(píng)估滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 處理數(shù)據(jù)的軟件是SPSS 24.0。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。有序分類資料和計(jì)數(shù)資料均采用頻數(shù)和百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的療效比較 觀察組和對(duì)照組達(dá)到顯效的時(shí)間分別為（4.54±2.36）d和（5.82±2.57）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.59，P＜0.05）。觀察組的療效明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的療效比較Tab.2 The comparison of the curative effect in the two groups例（%）

2.2 兩組主要癥狀體征消失時(shí)間比較 觀察組達(dá)到體溫正常、咳痰消失、咳嗽消失和啰音消失所需要的時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組主要癥狀體征消失時(shí)間比較Tab.3 The comparison of disappearance time of main symptoms and signs in the two groups x ± s，d

2.3 兩組抗生素使用情況比較 觀察組的使用抗生素比例、聯(lián)用兩類及以上抗生素比例、抗生素療程、抗生素升級(jí)比例和抗生素費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組的抗生素使用情況比較Tab.4 The comparison of the use of antibiotics in the two groups ±s

表4 兩組的抗生素使用情況比較Tab.4 The comparison of the use of antibiotics in the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)50 50使用抗生素［例（%）］38（76.00）46（92.00）4.76＜0.05使用1類抗生素［例（%）］21（42.00）19（38.00）0.17＞0.05聯(lián)用兩類及以上抗生素［例（%）］17（34.00）27（54.00）4.06＜0.05抗生素療程（d）7.54±1.09 8.15±1.42 2.41＜0.05抗生素不良反應(yīng)［例（%）］5（10.00）6（12.00）0.18＞0.05抗生素升級(jí)［例（%）］4（8.00）12（24.00）4.76＜0.05抗生素費(fèi)用（元）1 512.26±120.37 1 882.49±135.18 14.46＜0.05

2.4 兩組主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較 檢查費(fèi)、其他費(fèi)用、藥費(fèi)、總住院費(fèi)和住院時(shí)間在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組滿意度比較 觀察組的患者、患者家屬和醫(yī)生滿意度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表5 兩組主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較Tab.5 The comparison of the main hospitalization expenses and the time of hospitalization in the two groups ±s

表5 兩組主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較Tab.5 The comparison of the main hospitalization expenses and the time of hospitalization in the two groups ±s

注：檢查費(fèi)包括化驗(yàn)費(fèi)、CT費(fèi)、B超費(fèi)和放射費(fèi)。其他費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、吸氣費(fèi)和材料費(fèi)等

組別觀察組對(duì)照組t值P值檢查費(fèi)（元）1 656.48±127.31 1 570.22±141.15 3.21＜0.05其他費(fèi)用（元）1 434.12±264.58 1 700.54±286.71 4.83＜0.05藥費(fèi)（元）2 207.74±225.45 2 425.16±244.57 4.62＜0.05住院總費(fèi)用（元）5 298.34±532.34 5 695.92±627.48 3.42＜0.05住院時(shí)間（d）8.45±1.98 9.58±2.24 2.67＜0.05

表6 兩組滿意度比較Tab.6 The comparison of satisfaction in the two groups例（%）

3 討論

觀察組的療效明顯好于對(duì)照組，而且觀察組達(dá)到顯效效果和主要癥狀體征消失所需要的時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，分析原因可能如下：（1）病原體培養(yǎng)等常耗時(shí)長(zhǎng)、干擾因素多、檢出率低，而PCT檢測(cè)耗時(shí)短，可以及時(shí)指導(dǎo)臨床用藥［9-10］。（2）PCT是一種非甾體類抗炎物質(zhì)，健康人血清中的PCT濃度極低［11］，但只要患者感染細(xì)菌超過(guò)4 h，機(jī)體多種細(xì)胞（甲狀腺C細(xì)胞等）均分泌PCT，從而導(dǎo)致患者血清中的PCT濃度顯著增加，并在感染細(xì)菌后6 h到達(dá)峰值（峰值可維持6～24 h），而患者感染病毒和支原體時(shí)，PCT的濃度則變化不大（正常或輕度升高）［12-13］，因此通過(guò)監(jiān)測(cè)PCT在血清中的濃度可準(zhǔn)確判斷成人CAP的病原體種類，從而為成人CAP早期準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素提供可靠依據(jù)。

觀察組中使用抗生素的患者明顯少于對(duì)照組，分析原因可能如下：觀察組是否使用抗生素的判斷依據(jù)是PCT的濃度（客觀指標(biāo)），而在對(duì)照組是否使用抗生素的依據(jù)當(dāng)中，主觀因素相對(duì)較多，而經(jīng)驗(yàn)性診治不可避免出現(xiàn)抗生素不同程度的過(guò)度使用，甚至濫用［14］。觀察組聯(lián)用兩類及以上抗生素比例、抗生素療程和抗生素升級(jí)比例均明顯少于對(duì)照組，這可能與監(jiān)測(cè)PCT可以及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估CAP的病情嚴(yán)重程度、抗炎是否有效和CAP患者的預(yù)后［15］，同時(shí)PCT在一定程度上能夠鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌（當(dāng)PCT≥6.47 ng/mL時(shí)，預(yù)測(cè)革蘭陰性菌感染的敏感性為74%，特異性為81%）［16］，從而為臨床醫(yī)生判斷選擇哪類抗生素，是否需要聯(lián)合使用抗生素，升級(jí)抗生素，哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)停用抗生素等提供可靠依據(jù)有關(guān)。值得注意的是，高齡、極度虛弱或免疫抑制患者肺部細(xì)菌感染時(shí)PCT可能不高，此類患者應(yīng)結(jié)合其他的檢查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化處理，但本研究沒(méi)有此類病例入組。

觀察組的抗生素費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，可能與觀察組使用抗生素構(gòu)成比和聯(lián)用兩類以上抗生素構(gòu)成比均比較低，并且抗生素療程明顯短于對(duì)照組有關(guān)。如何遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快和降低醫(yī)療費(fèi)用一直是我國(guó)醫(yī)療改革的熱點(diǎn)?？股氐倪x擇是影響成人CAP療效的最重要因素，也是決定給藥方案成本高低的直接因素［17］。觀察組的其他費(fèi)用、藥費(fèi)和總住院費(fèi)之所以明顯低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)楸O(jiān)測(cè)PCT可降低抗生素使用率、聯(lián)用兩類及以上抗生素率和抗生素費(fèi)用，同時(shí)也可明顯縮短抗生素的使用時(shí)間等有關(guān)。觀察組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這可能與觀察組的療效比較明顯有關(guān)，其他地區(qū)也有類似的報(bào)道［18］。觀察組的檢查費(fèi)之所以明顯高于對(duì)照組，這可能與觀察組需要監(jiān)測(cè)PCT有關(guān)。觀察組的患者、家屬和醫(yī)生的滿意度均明顯高于對(duì)照組，分析原因可能如下：（1）觀察組療效較好，費(fèi)用較低，住院時(shí)間短。（2）PCT濃度是簡(jiǎn)單明了的客觀指標(biāo)，醫(yī)生向患者和家屬匯報(bào)病情時(shí)，他們?nèi)菀茁?tīng)懂，有利于醫(yī)患之間的交流和改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，CP聯(lián)合監(jiān)測(cè)PCT可提高成人CAP的療效，使主要癥狀體征消失所需要的時(shí)間縮短，同時(shí)使抗生素的使用更加正規(guī)合理，并降低住院費(fèi)用和提高滿意度。