股內肌下入路初次全膝關節(jié)置換術的早期療效

羅樹林，馬 敏，蔡俊豐，曾 文，尹 峰

(同濟大學附屬東方醫(yī)院關節(jié)與骨病專科， 上海 200120)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)后股四頭肌存在一定損傷，需較長時間恢復。Kurowicki等[1]研究認為TKA術后，股四頭肌肌力及小腿三頭肌肌力約需1年才能恢復。股內肌入路對于股四頭肌干擾較小，理論上可以獲得早期的伸膝裝置功能。筆者2017年1—8月對同濟大學附屬東方醫(yī)院收治的15例(共15膝)膝骨關節(jié)炎患者采用經股內肌下入路行初次全膝關節(jié)置換術，取得良好早期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1—8月收治的30例(共30膝)膝骨關節(jié)炎患者，均為初次行TKA。將30例患者按隨機數字表法分為2組：A組15例，男6例，女9例，年齡67～79歲，平均(75.3±3.1)歲，體質量(81.2±7.1)kg ，體質指數(BMI)(27.4 ± 3.3) kg·m-2,術前膝關節(jié)活動度 85°～130°，美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS) 23～43分；B組15例，男7例，女8例，年齡68～77歲，平均(76.2±3.2)歲，體質量(82.3±7.3)kg，BMI(27.8 ± 3.6) kg·m-2，術前膝關節(jié)活動度 88°～130°，HSS評分 20～44分。2組患者的年齡、性別、BMI、HSS評分等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術方法

A組采用經股內肌下入路行全膝關節(jié)置換術。在髕骨上緣3 cm水平偏內側3 cm，向脛骨結節(jié)內側2 cm行縱行切口，切開皮膚及皮下，辨認股內肌肉走形后，于髕骨股內肌止點下縱行切開關節(jié)囊，沿股內肌肌肉走行方向向內上方切開至股內肌完全與關節(jié)囊分離，先處理髕骨周圍骨贅，向外推開髕骨，切除前后交叉韌帶，切除內外側半月板，于脛骨端適當松解內側副韌帶，先進行脛骨平臺截骨，使用測量器以外側平臺參照進行后傾5°截骨，再行股骨髁間窩開髓，測量股骨大小，予外翻6°第一次截骨確定伸直間隙，再給予后參照工具進行外旋3°四合一截骨，再次切除殘留半月板及后交叉韌帶殘端，髁間窩成形后予試模測量屈伸間隙及軟組織平衡情況，必要時進行后關節(jié)囊松解及內側副韌帶松解。脈壓沖洗，安裝假體，于關節(jié)伸直位至骨水泥凝固，修補內側關節(jié)囊與股內肌裂口，留置負壓引流管，縫合縱行切開的關節(jié)囊，縫合皮下組織，最后關閉切口(圖1A、B)。

B組采用傳統(tǒng)髕旁正中入路行全膝關節(jié)置換術。切開皮膚及皮下，于股直肌與股內肌肉之間切開，沿髕骨內側沿切開股內側肌，并繼續(xù)下縱行切開關節(jié)囊，先處理髕骨周圍骨贅，翻轉并向外推開髕骨，切除前后交叉韌帶，切除內外側半月板，于脛骨端適當松解內側副韌帶，脛骨經髓外定位進行截骨，再行股骨髓內定位截骨，測量，再進行股骨四合一截骨及髁間窩成形，試模，測試關節(jié)松緊及力線，測量無誤后進行脛骨開髓處理，截骨完成后沖洗關節(jié)腔，調骨水泥，安裝假體，于關節(jié)伸直位至骨水泥凝固，留置負壓引流管，縫合縱行切開的關節(jié)囊，縫合皮下組織，最后關閉切口。

1.3 術后處理

所有患者術后48 h內拔除引流管，術后8 h使用低分子肝素鈣4000 U抗凝，術后常規(guī)使用鹽酸帕瑞昔布40 mg肌內注射抗炎鎮(zhèn)痛，2次·d-1,48 h 后改口服塞來昔布1?？寡祖?zhèn)痛，2 次·d-1，術后第1天開始踝泵、直腿抬高訓練(圖1C)，術后第2天開始進行CPM訓練，視患者恢復情況逐步下地活動(圖1D)。

A：股內肌下入路，進行內側副韌帶遠端松解；B: 術后切口;C:術后第1天即開始直腿抬高鍛煉;D:術后第2天即可下地無輔助行走。

圖1 股內肌下入路TKA術中術后表現(患者，女，70歲)

1.4 觀察指標

比較2組手術時間、術后引流量及主動直腿抬高運動時間、術前術后HSS評分；術后隨訪4～12個月，觀察2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并行X線檢

查觀察2組假體安裝情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

30例患者術后均獲隨訪，平均隨訪時間8.2個月，無感染、靜脈血栓，術后X線無假體力線不良，均獲得準確的力線對位(圖2)。2組手術時間、術前術后HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組術后引流量、主動直腿抬高運動時間均較B組顯著減少(P<0.05)，2組術后HSS評分均較術前顯著升高(P<0.05)。見表1。

A：術前；B：術后。

表1 2組手術時間、引流量、直腿抬高時間及HSS評分比較

3 討論

全膝置換術普遍采用髕旁正中入路，由于損傷了股內肌，術后常存在伸膝乏力，往往需要近1年時間完全恢復股四頭肌功能[1]。而全膝置換術后膝前痛亦較常見，且持續(xù)時間較長，這可能與股四頭肌損傷后髕骨軌跡外移以及假體安裝不佳、髕骨軌跡不佳有關。臨床較多文獻[2-3]報道了采用單半徑假體可以滿足早期的伸膝裝置功能要求，并且降低膝前痛。但目前單半徑假體并未在我國大范圍推廣使用。經股內肌下入路則極大地避開了伸膝裝置的影響，且對髕骨血運影響減少[4-5]，理論上患者可以在術后短期內實現直腿抬高。已有大量文獻[6-7]報道了股內肌入路較髕旁正中入路的優(yōu)勢，認為股內肌下入路可以恢復更快，疼痛更輕，縮短住院時間，且不影響假體安置及力線。

雖然本研究的15例患者術后早期表現的伸膝功能滿意，但筆者認為股內肌入路存在其適用范圍，股內肌入路的主要缺點為暴露有限，無法進行外側結構的松解，對于嚴重屈曲攣縮或者外翻畸形患者，并不適用使用該入路。并且股內肌入路存在一定的學習曲線，對于初學膝關節(jié)置換術者而言，其有限的視野極易導致關節(jié)測量不準，從而引起假體力線不良導致后續(xù)一系列問題。

Thienpont等[8]建議股內肌下入路結合內側副韌帶遠端，松懈可以提供良好的手術視野，通過本研究15例手術，筆者認為行股內肌下入路時，需充分松懈內側副韌帶遠端是非常必要的。而隨著計算機導航系統(tǒng)的使用及3D打印技術的推廣，股內肌下入路的視野問題得以部分解決，但伴隨的是患者住院費用的提升。國內有學者[9]對35例股內肌下入路置換術后平均隨訪38個月，對比33例髕旁正中入路，平均手術時間延長22 min，5例影像學檢查假體位置不正，認為患者獲得的益處只是暫時的，但是存在手術時間延長及假體位置不正。國外有學者[10-11]報道了采用股內肌下入路進行外翻膝初次全膝置換，效果滿意，但仍僅限于輕中度外翻畸形患者。國內有Meta分析[12]認為對比髕旁入路，經股內肌入路術后1～2周疼痛更輕，膝關節(jié)活動度更大，但手術時間延長。Masjudin 等[13]認為股內肌下入路術后疼痛、屈曲、hSS評分方面更好，存在輕微的手術難度、出血量及手術時間的增加。本研究2組手術時間相當，可能與病例選擇嚴格有關。

Shah 等[14]對110例屈曲畸形膝關節(jié)采用股內肌下入路行膝關節(jié)置換術，術前評價屈曲角度為72°，術后平均增加了38°，且效果滿意。對于嚴重的屈曲畸形患者，筆者仍建議謹慎采用股內肌下入路。Koh 等[15]對50例同時雙膝置換患者，雙膝隨機分成兩組，一側股內肌下入路，一側髕旁入路，術后患者雙膝感覺無異常。本研究隨訪時間較短，樣本量小，雖然支持股內肌入路的臨床優(yōu)勢，但仍需通過增加樣本以減少術前患者基線水平干擾以及股內肌下入路并發(fā)癥風險評價。