黃哲浩,左 程,時敬國,田 宇,綦 斌*
(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長春130033;2.山東省東營市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,山東 東營257091;3.吉林大學第一醫(yī)院 神經(jīng)血管病外科,吉林 長春130021)
患者:女,59歲,因自覺疲乏無力8個月伴左側(cè)肢體活動不靈10天到吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科就診。入院后查體:意識清,雙瞳等大同圓、對光反射靈敏,言語應答準確,左側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級,右側(cè)上、下肢肌力Ⅴ級,無病理反射。患者頭部CT圖像見:右側(cè)顳頂部腦室前角及近大腦鐮處可見片狀高密度影,侵襲至左側(cè)腦室前角,腫物邊界欠清楚,周圍可見大面積片狀低密度影(圖1A)。頭部CT增強圖像見:右側(cè)顳頂部腦室前角處病灶周邊及部分病灶組織內(nèi)有不均勻強化影(圖1B)。由于患者種植多顆金屬假牙,未能行頭部MRI檢查。根據(jù)患者的病史、查體及頭部CT平掃和增強檢查結(jié)果,考慮患者顱內(nèi)病灶的診斷可能為惡性膠質(zhì)瘤、惡性腦膜瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤。入院后血液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)患者白細胞數(shù)極低(1.0×109/L),行骨髓穿刺檢查,骨髓片及血片檢驗診斷為“符合粒細胞減少癥骨髓象”?;颊呷朐汉螅窗l(fā)現(xiàn)其他實質(zhì)性臟器有占位病變。入院后給予人基因重組粒細胞集落刺激因子治療4日,患者血白細胞數(shù)升至4.0×109/L?;颊哂谌朐阂恢芎笮辛Ⅲw定向顱內(nèi)占位病變活檢診斷手術(shù)。術(shù)中于右側(cè)顳部單孔鉆顱,立體定向穿刺活檢取材靶點定位共4處,包括:病灶外周一個靶點、病灶邊緣一個靶點和病灶中心兩個靶點,每個靶點均以螺旋活檢針取材。術(shù)中病灶外周處取出色白、質(zhì)軟組織,大小為2.0 mm×2.0 mm。病灶邊緣處和病灶中心共取出3塊略灰色、質(zhì)稍韌狀組織,大小均約為1.0 mm×2.0 mm。術(shù)中病灶中心處最后一次取材時有動脈血從穿刺針中流出,給予顱內(nèi)注入止血藥物及穿刺針壓迫止血15 min,未見顱內(nèi)繼續(xù)出血。術(shù)后1日復查頭部CT,見病灶周邊及病灶中心活檢取材處附近有氣泡影(圖1C,圖1D)。術(shù)后病理檢查診斷為間變型星形膠質(zhì)細胞瘤 WHO Ⅲ級(圖2)??紤]患者病灶侵犯多個腦葉,臨床診斷為大腦膠質(zhì)瘤病。立體定向活檢診斷手術(shù)后1周,患者行立體定向膠質(zhì)瘤32P內(nèi)放射治療手術(shù)。術(shù)中選取病灶右側(cè)顱頂端、近顳側(cè)端和近顱底端各自5 mm瘤體范圍內(nèi),分別注入32P膠體1.0 ml、1.5 ml和1.0 ml?;颊哂诘诙涡g(shù)后3日出現(xiàn)昏迷,考慮可能為放射線腦水腫所致。給予甘露醇降顱壓治療1日后患者清醒。隨訪證實患者于32P內(nèi)放射治療手術(shù)后4個月死亡。
A:術(shù)前CT平掃圖像;B:術(shù)前CT增強圖像;C,D:術(shù)后CT圖像顯示活檢取材部位有氣泡影(箭頭處)。
目前,雖然影像學檢查,包括MRI(核磁共振)和MRS(磁共振波譜分析),對于顱內(nèi)占位病變的性質(zhì)具有越來越有幫助的提示性作用,但立體定向活檢手術(shù)仍是診斷顱內(nèi)復雜病變診斷的“金標準”[1-3]。
大腦膠質(zhì)瘤病(Gliomatosis Cerebral)是一種涉及2個或2個以上腦葉的、少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病,屬于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細胞腫瘤,預后極差[4,5]。在活檢得出大腦膠質(zhì)瘤病的診斷后,外科手術(shù)的作用非常有限,雖然放射治療可能在靶點部位的選擇上出現(xiàn)偏差,但放射手段對大腦膠質(zhì)瘤病的治療被認為是有益的[5]。顱內(nèi)腫瘤的32P內(nèi)放射治療是顱內(nèi)腫瘤放射治療的一個有效的方法[5]。立體定向32P內(nèi)放射治療手術(shù)時不需要大型放射設(shè)備,具有操作準確、費用少的特點。
本例患者經(jīng)立體定向活檢診斷手術(shù),結(jié)合頭部影像學檢查,得到大腦膠質(zhì)瘤病的臨床診斷。在進行32P內(nèi)放射治療前,通過計算腫瘤體積得出了不同部位給予治療的放射劑量?;颊叻派渲委?日后出現(xiàn)昏迷,考慮可能為放射線腦水腫所致,也說明給予的放射劑量應該是足夠的。本例患者的隨訪結(jié)果也與大腦膠質(zhì)瘤病的預后相符。
A:HE染色顯示膠質(zhì)瘤細胞密度高,未見明顯血管增生及壞死,×100;B:HE染色顯示可見膠質(zhì)瘤細胞核異型性和分裂象,×200。
通過本例患者的診斷和治療過程,我們認為對于侵襲多個腦葉的病灶,活檢診斷手術(shù)時涵蓋多個腦葉的多點取材的方法,有助于得出患者明確的病理診斷。