宮頸癌鼻咽部轉(zhuǎn)移1例報(bào)告

李 寧,陳 武,崔營(yíng)營(yíng),李詩(shī)揚(yáng),韓志龍,劉倩倩,陳玉丙*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是盆腔內(nèi)浸潤(rùn)性擴(kuò)散,并通過(guò)淋巴管向遠(yuǎn)處逐站轉(zhuǎn)移。血行播散是最后也是較少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑,多發(fā)生于腫瘤晚期病變或分化差的腫瘤,較常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位,如肺,肝和骨骼[1]。已報(bào)道不太常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性疾病部位,包括腳趾[2]、眼內(nèi)[3]、頭皮[4]、顱骨[5]等遠(yuǎn)端部位。鑒于宮頸癌轉(zhuǎn)移至鼻咽部的極其少見(jiàn),臨床醫(yī)生可能忽視這一診斷或誤診,并可能通過(guò)延誤治療而無(wú)意中損害患者的生活質(zhì)量及生存期。本文介紹了1例宮頸癌轉(zhuǎn)移至鼻咽部的病例。

1 臨床資料

現(xiàn)病史及一般狀況：患者,女,50歲,因右側(cè)視力下降、右側(cè)聽(tīng)力減退7天就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,CT發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位。于2017-6-27就診于我院耳鼻喉科行鼻腔腫物活檢,病理：(右側(cè)鼻腔)送檢組織內(nèi)見(jiàn)癌浸潤(rùn),形態(tài)符合鱗狀細(xì)胞癌(圖1a)?；颊咭话銧顩r差,不能耐受手術(shù),建議行放射治療。2017年7月3日入我科,KPS評(píng)分：20分,ECOG評(píng)分：4分。

鼻咽部核磁結(jié)果(圖1b-e)：鼻咽部惡性腫瘤侵及右側(cè)咀嚼肌、雙側(cè)眶內(nèi)及右側(cè)鼻腔。額骨左側(cè)改變,轉(zhuǎn)移瘤不除外。

淺表彩超:左側(cè)鎖骨上窩探及多個(gè)淋巴結(jié)樣回聲,較大的1.7 cm×1.3 cm,內(nèi)部回聲不均勻,其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,有邊緣血流信號(hào)。

腫瘤標(biāo)志物(圖2)：SCC 56.3 ng/ml(參考值0-1.50 ng/ml)。

診療經(jīng)過(guò)：詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者宮頸癌病史。婦科查體：宮頸無(wú)明顯肉眼可見(jiàn)腫物,左側(cè)宮旁活動(dòng)度稍差,兩側(cè)宮旁未觸及明顯增厚?？紤]患者鼻咽部轉(zhuǎn)移癌可能,進(jìn)一步提檢鼻腔腫物免疫組化檢查及疑難病理會(huì)診,結(jié)果(圖2)：(右側(cè)鼻腔)鱗狀細(xì)胞癌,脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓。免疫組化染色結(jié)果:CK5/6(+)、p63(+)、EBER(-)、P16(+)；支持宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移?；颊咭话銧顩r差,給予對(duì)癥支持治療,患者疾病進(jìn)展迅速,于2017-7-12突發(fā)呼吸心跳驟停死亡。

既往史：因陰道不規(guī)則流血8月于2017-1-25在吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院取宮頸組織病理活檢,結(jié)果：(宮頸)浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。于2017-2-4就診于吉林省腫瘤醫(yī)院,盆腔CT檢查：宮頸癌。盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PETCT檢查：宮頸癌伴子宮體及相連陰道受侵,腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物：SCC 26.6 ng/ml(參考值0-1.50 ng/ml)。診斷為宮頸鱗癌ⅢB期(FIGO分期)、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2017-2-9開(kāi)始序貫行2周期TC(紫杉醇脂質(zhì)體175 mg/m2,卡鉑400 mg/m2,q21d)方案新輔助化療,化療后20天開(kāi)始行盆腔放射治療,同步順鉑周療(40 mg/m2)4周期,外照射應(yīng)用調(diào)強(qiáng)技術(shù),DT：5000cGy/25f,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)同步推量至6000cGy,后裝近距離放療3000cGy/5f,2017-6-6放療結(jié)束。

a(鼻腔腫物)HE染色結(jié)果，支持鱗狀細(xì)胞癌；b-e 鼻咽頂后壁及右側(cè)壁增厚。病灶向外侵及右側(cè)咽旁間隙及右側(cè)咀嚼肌間隙。右側(cè)眼肌后部、左眼上直肌增粗、強(qiáng)化。支持鼻咽部占位。

a：p63(+)；b：EBER(-)；c：P16(+)；d：CK5/6(+)。100倍。支持宮頸癌轉(zhuǎn)移。

2 討論

本病例具有以下特征:治療前PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,治療后1月出現(xiàn)眼部及鼻部癥狀；SCC值經(jīng)治療逐漸下降,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤前開(kāi)始并持續(xù)升高；影像學(xué)資料提示鼻咽部占位,左側(cè)額骨、左側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可能；病理活檢及免疫組化提示(鼻腔腫物)鱗狀細(xì)胞癌,支持宮頸癌轉(zhuǎn)移；由于患者及家屬拒絕行盆腔CT進(jìn)一步評(píng)估盆腔情況,不能明確原發(fā)病灶具體情況。結(jié)合患者病史,診斷為宮頸癌鼻咽部轉(zhuǎn)移。鼻咽部轉(zhuǎn)移性病變極其少見(jiàn),宮頸癌轉(zhuǎn)移至鼻咽部者更屬罕見(jiàn),查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)宮頸癌鼻咽部轉(zhuǎn)移的報(bào)道,少數(shù)病例有關(guān)于宮頸癌轉(zhuǎn)移至鼻、上頜、鼻竇或下頜等頭頸部軟組織的報(bào)道[6-8]。鼻咽部惡性腫瘤中,原發(fā)癌多見(jiàn),可能給我們的診斷和治療帶來(lái)一定的難度,應(yīng)注意患者其他癥狀體征,病史是診斷的必不可少的參考依據(jù),但也存在一些腫瘤的轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)可能先于原發(fā)性腫瘤[8],鼻咽癌主要臨床表現(xiàn)為頸部包塊(40%)、回縮性血涕 (18.7%)和耳部癥狀 (17.0%)等,確診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率82.3%[9],晚期患者可因鼻咽癌侵犯眼外肌和/眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起眼部癥狀[10]。鼻咽部轉(zhuǎn)移癌也可出現(xiàn)上述癥狀,病理活檢可以提供腫瘤組織類型的信息,進(jìn)一步的免疫組化檢查可以幫助我們鑒別組織類型相同的腫瘤。

過(guò)去40年內(nèi)早期診斷技術(shù)、放射治療技術(shù)、手術(shù)技術(shù)和化療藥物的應(yīng)用,對(duì)腫瘤的綜合管理,惡性腫瘤得到更好的控制和更長(zhǎng)的生存期。同時(shí)伴隨著更高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。主要是與血行播散相關(guān)的轉(zhuǎn)移。通過(guò)血行播散傳播相對(duì)不常見(jiàn),但隨著疾病的期別更晚,血行播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。69.2%單發(fā)轉(zhuǎn)移患者和82.7%多發(fā)轉(zhuǎn)移患者在1年內(nèi)死亡[11]。鑒于轉(zhuǎn)移性宮頸癌預(yù)后差,檢測(cè)患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù)可能提高患者的生存期。鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原(SCCAg)是一種特異性較高而且最早用于診斷鱗癌的腫瘤標(biāo)記物[12],廣泛存在于不同器官的正常組織中(含量極微)和惡性病變的上皮細(xì)胞中。目前,國(guó)內(nèi)外已廣泛采用檢測(cè)SCCAg水平作為宮頸癌的診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷的輔助指標(biāo)?；仡櫡治鲈摶颊叩腟CCAg結(jié)果,與患者病情進(jìn)展規(guī)律一致,且變化先于患者發(fā)病(圖3)。CK19mRNA也是檢測(cè)微轉(zhuǎn)移的常用標(biāo)志物,Yuan[13]等采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)技術(shù)檢測(cè)了84例IB期宮頸癌患者的外周血中的腫瘤微轉(zhuǎn)移,在排除干擾后,分析結(jié)果顯示21.4%的患者外周血中CK19mRNA呈現(xiàn)陽(yáng)性?；颊哐褐械奈⑥D(zhuǎn)移灶未能被化療藥物及自身免疫細(xì)胞清除,當(dāng)患者免疫低下時(shí),微轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)增殖,可轉(zhuǎn)變?yōu)槿庋坜D(zhuǎn)移灶。

我們的病例顯示了宮頸癌轉(zhuǎn)移的不尋常但可能的部位。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到,宮頸癌可能會(huì)轉(zhuǎn)移到鼻咽部,并且迅速進(jìn)展,預(yù)后極差,早期發(fā)現(xiàn)才能給患者更多的治療機(jī)會(huì)及更好的預(yù)后。宮頸癌治療過(guò)程中出現(xiàn)頭面部癥狀,不可忽視轉(zhuǎn)移癌可能,需給予重視,必要時(shí)安排相關(guān)檢查以明確有無(wú)繼發(fā)病灶。