新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計的策略選擇

■李 禮

2003年開始，我國逐漸推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，現(xiàn)已形成了“農(nóng)民個人繳納+集體扶持+政府資助”相結(jié)合的資金籌集模式。作為一種特殊的國家惠民政策，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）能夠為農(nóng)民提供有力的醫(yī)療保障，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對農(nóng)村社會的健康發(fā)展與和諧進步起到重要的作用。隨著國家投入資金規(guī)模的不斷提高，以及參合農(nóng)民數(shù)量的持續(xù)增加，新農(nóng)合基金也處在了較高水平。作為一個新生事物，新農(nóng)合醫(yī)療的有效運行能夠在農(nóng)村社會中發(fā)揮重要作用，但保險基金在管理當(dāng)中還存在體制和機制的問題。為此，有必要針對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金開展績效審計工作，借此摸清各地新農(nóng)合基金籌集、使用與管理的基本情況，切實保障農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)益，讓新農(nóng)合醫(yī)療保險基金最大限度的發(fā)揮作用。同時，借助審計工作的介入，能揭示其存在的管理不規(guī)范問題，給出具有建設(shè)性、針對性以及可操作性的審計意見。此外，完善并發(fā)展新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計理論體系，能更好發(fā)揮審計監(jiān)督的功效，逐步朝著規(guī)范化、制度化與法制化的方向發(fā)展。

一、新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計意義與審計過程

按照“十九大”報告的指引，我國要在2020年搭建起覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，讓所有社會成員都能夠享受到基本生活保障。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險作為我國社會保障的關(guān)鍵組成部分，它的有效運行惠及廣大的農(nóng)業(yè)人口，還能讓農(nóng)民享受到更為直接、豐富、高層次的社會保障，是實現(xiàn)農(nóng)村脫貧、防止因病致困返貧的關(guān)鍵舉措。

1.新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計的現(xiàn)實意義。

新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的來源廣泛、渠道多樣，具有相對特殊的運作范式。因此，在對這類基金開展績效審計時，和傳統(tǒng)財務(wù)審計不同的是，重點要放在審計對象對職責(zé)的履行效果方面，尤其要對基金管理、資金分配和使用后的成效進行評判，更要對其經(jīng)濟性和合理性開展審計工作。此外，要對審計對象的基金管理使用情況，包括資金的投入和產(chǎn)出，以及產(chǎn)生的經(jīng)濟效益與社會效益等進行監(jiān)督。借助對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金經(jīng)濟性、效率性與效果性的績效審計，能夠在很大程度上規(guī)范基金的籌集、管理與使用，對于確?；鸢踩?、完整性是大有裨益的，也能夠借此降低非法行為的發(fā)生。此外，通過績效審計的介入，還能夠讓新農(nóng)合制度更加完善，農(nóng)民的身體健康與切身利益能夠得到更為全面的保護。

2.新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的績效審計過程。

需要依據(jù)設(shè)定的審計目標(biāo)與審計方案進行，在優(yōu)化審計內(nèi)容與審計重點之后，按照以下過程開展工作：

（1）確定新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的績效審計目標(biāo)。在審計工作開始之前，需要安排專人檢查新農(nóng)合財政專戶，看其是否以“收支兩條線”開展工作。同時，要檢查新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的保值增值管理的有效性、合法性和合規(guī)性，對基金保值增值操作中存在的違規(guī)購買高風(fēng)險投資品種等問題要予以關(guān)注，以確保基金安全。（2）對審計對象內(nèi)部控制情況開展審查。審計人員在對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金進行績效審計時，應(yīng)隨時、隨機觀察新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的報銷情況，查看患者合作醫(yī)療卡、身份證（或者戶口本）以及轉(zhuǎn)診證明等相關(guān)資料的真實性，防止出現(xiàn)冒名頂替的情況，讓套取基金的行為消失在萌芽之中。此外，審計人員應(yīng)檢查患者醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)是否和實際情況相符，對于誘導(dǎo)農(nóng)民住院和過度醫(yī)療的行為要堅決予以糾正。（3）對審計對象的財務(wù)收支情況進行審計，確保其具有真實性和合法性。在這一環(huán)節(jié)，審計人員需要針對財務(wù)收支的情況確定審計目標(biāo)，據(jù)此對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的財務(wù)收支會計處理過程和結(jié)果進行審查，看其是否符合現(xiàn)行的會計準(zhǔn)則和相關(guān)規(guī)定，同時要審查審計對象會計報表編制和列報的真實性和完整性，借此發(fā)現(xiàn)因差錯或者舞弊帶來的會計信息失真和不對稱等問題。

二、新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計的難點

對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金績效審計工作進行考察和分析之后發(fā)現(xiàn)，保險基金無論是在籌集、管理還是在使用過程中，都存在籌資水平低下、基金結(jié)余數(shù)額較大的問題，更為重要的是，由于監(jiān)管的缺位，出現(xiàn)了很多錯報漏報、資金被挪用的情況。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使得部分農(nóng)民因病致貧返貧的問題并沒有得到根本解決。因此，在構(gòu)建和完善新農(nóng)合保障體系的過程中，需要對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計的難點進行準(zhǔn)確而全面的把握，能夠體現(xiàn)經(jīng)濟性、效率性和效益性。

1.藥品進銷管理規(guī)范性有待提升。

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險事業(yè)的起步較晚，有關(guān)部門對醫(yī)院藥品的進銷工作缺乏有效的監(jiān)管與限制，這就使得部分以盈利為目的的醫(yī)院借助抬高藥品售價以及醫(yī)生大量開藥的形式攫取更多利益。尤其在藥品進銷環(huán)節(jié)上，已有的審計工作發(fā)現(xiàn)，在過去的幾年中，雖然國家對相關(guān)藥物采取了限價處理，以此降低農(nóng)民的醫(yī)藥支出負(fù)擔(dān)，但是還有很多西藥通過變換藥品名稱等形式賺取“天價差價”。比如，部分治療糖尿病的特效藥的平均差價率超過了1 000%，部分進口消炎藥的平均差價率超過了500%。

2.報銷補償機制的合理性不足。

在接受新農(nóng)合醫(yī)療保險的過程中，農(nóng)民受益在很大程度上依靠報銷補償制度以此消減就醫(yī)負(fù)擔(dān)?？墒?，在很多情況下，農(nóng)民對新農(nóng)合醫(yī)療保險報銷的范圍和比例表現(xiàn)不滿，報銷制度存在十分明顯的缺陷。比如，雖然新農(nóng)合定點結(jié)算機構(gòu)會對新農(nóng)合報銷目錄中的藥品依據(jù)特定比例進行補償，但補償之后的藥價依舊處于高位。究其原因，是因為報銷范圍狹窄，農(nóng)民就以只能報銷當(dāng)?shù)仡C布目錄內(nèi)給出的項目，很多疾病和意外傷害均不在報銷范圍之內(nèi)，農(nóng)民無法從中獲得實惠，讓農(nóng)民參合的積極性大打折扣。

3.套取資金現(xiàn)象禁止難度大。

部分醫(yī)院虛構(gòu)業(yè)務(wù)作假賬，借此套取新農(nóng)合醫(yī)療保險基金。即便如此，在調(diào)取原始憑證，再到藥廠和銀行等相關(guān)部門獲取有價值的信息時，也只能得到一些間接證據(jù)，導(dǎo)致審計難度無形中增加。同時，部分醫(yī)院借助假發(fā)票和編造虛假購銷藥品業(yè)務(wù)的方式，以現(xiàn)金支付形式代替醫(yī)院的相關(guān)支出，借此獲取非法收益，并在這一過程中完成了對稅收的“合理避讓”。這是因為在我國長期處在城鄉(xiāng)分割和地區(qū)分割的狀態(tài)之中，農(nóng)村社會保障處在社會保障的邊緣地帶，新農(nóng)合醫(yī)療保險基金雖然將農(nóng)村人口吸納在保障體系之內(nèi)，但監(jiān)管工作卻未能及時跟進，造成新農(nóng)合醫(yī)療體系總體布局績效較差。

4.過度醫(yī)療導(dǎo)致基金浪費嚴(yán)重。

在利益的驅(qū)使下，一些醫(yī)院的管理重點不斷轉(zhuǎn)移，越來越多利潤較高的環(huán)節(jié)受到了決策層的關(guān)注，而其他環(huán)節(jié)的管理極為松散。這樣就出現(xiàn)了醫(yī)生亂開藥、亂檢查的現(xiàn)象，驗血、超聲波等診療頻率長期處于高位。比如，某縣級醫(yī)院，出現(xiàn)了一人一年的微波治療超過150次，一人一年的B超次數(shù)超過50次、一人一次就以驗血超過10次，彩超檢查一年超過30次。如此過度醫(yī)療看似對患者的“關(guān)心”，且無形中年增加了醫(yī)院和患者本身的負(fù)擔(dān)，也讓新農(nóng)合醫(yī)療保險基金的使用出現(xiàn)了偏差。以后如果不對這類涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)費用不規(guī)范行為進行嚴(yán)格監(jiān)管，就會繼續(xù)損害農(nóng)民健康并提升農(nóng)民醫(yī)療費用支出，甚至?xí)绊懙睫r(nóng)民對新農(nóng)合醫(yī)療的信任度，打消其積極性。

三、新農(nóng)合醫(yī)療保險基金績效審計的策略選擇

為了充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金作用，進行績效審計時，需要在拓寬審計范圍、強化“頂層設(shè)計”的過程中，追蹤專項資金的流向、識別過度醫(yī)療資源、完善準(zhǔn)入體制與法規(guī)建設(shè)、創(chuàng)新審計方法，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和社會保障體系的持續(xù)發(fā)展和進步。

1.完善準(zhǔn)入體制與法規(guī)建設(shè)。

目前，新農(nóng)合醫(yī)療保險定點醫(yī)院的診療水平存在較大差異，管理機制和體制建設(shè)也高低不一。為此，政府需要發(fā)揮其主觀能動性，對此類意愿進行級別劃分，對部分管理規(guī)范、具有較高社會信譽，能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策的意愿，要在用藥、診療科目的選擇方面放寬準(zhǔn)入限制，讓更多民營醫(yī)療機構(gòu)進入到新農(nóng)合定點醫(yī)院的隊列之中。同時，地方政府要對新農(nóng)合定點醫(yī)院加強管理，與審計機構(gòu)共同開展監(jiān)督工作，尤其要對定點醫(yī)院實際發(fā)生的財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)情況開展系統(tǒng)審查，以此保證新農(nóng)合業(yè)務(wù)合規(guī)和合法。

2.創(chuàng)新審計方法。

隨著醫(yī)療保險體系保障范圍的持續(xù)擴大與保障程度進一步提升，單純依靠查閱檔案、賬表以及憑證的辦法已經(jīng)難以滿足績效審計全覆蓋的時代要求。因此，對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金進行績效審計時，需要統(tǒng)籌和調(diào)配審計力量，對審計組成員及其專業(yè)結(jié)構(gòu)進行調(diào)整和優(yōu)化，借此強化績效審計的整體性與宏觀性。比如，在這一過程中，有必要推行計算機審計、大數(shù)據(jù)審計和云審計，借助數(shù)據(jù)庫和云計算等知識對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金信息管理系統(tǒng)內(nèi)的資金籌集、管理與使用之?dāng)?shù)據(jù)予以全面而有效的審核，讓審計范圍更加全面，審計風(fēng)險更加可控，在有效提升績效審計效率的同時，防止基金被擠占與挪用。

3.追蹤資金的流向。

對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金開展績效審計時，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗對醫(yī)院的新農(nóng)合財務(wù)與相關(guān)業(yè)務(wù)開展全面審查。期間，不應(yīng)單純局限在會計報表與業(yè)務(wù)報表本身，還應(yīng)對審計對象的原始會計憑證與具體業(yè)務(wù)發(fā)生憑證之真?zhèn)斡枰詫彶椋璐俗粉櫹嚓P(guān)資金的流向。比如，可以聯(lián)系藥廠和銀行等組織，取得藥品發(fā)貨單和銀行對賬單等資料，驗證審計對象業(yè)務(wù)的真?zhèn)?。這樣，確?？冃徲嫿Y(jié)果更為準(zhǔn)確，不會被審計對象的會計報表與業(yè)務(wù)報表表面現(xiàn)象迷惑。

4.識別過度醫(yī)療資源。

在套取新農(nóng)合資金的過程中，因為診療模式的多樣性和非標(biāo)準(zhǔn)性，以及患者對診療方法沒有形成足夠而正確的認(rèn)知，使得過度醫(yī)療逐漸成為十分普遍又具有隱蔽性的操作范式。因此，對新農(nóng)合醫(yī)療保險基金進行績效審計時，需要重點識別過度醫(yī)療問題，這對于審查新農(nóng)合醫(yī)院診療行為是異常關(guān)鍵的。期間，需要認(rèn)識到醫(yī)院業(yè)務(wù)具有較強專業(yè)性的特點，審計人員要在開展審計工作時，經(jīng)常性的咨詢外部專家，讓篩選出的相關(guān)數(shù)據(jù)得到有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員與專家學(xué)者的指點。此外，審計人員要不斷搜集新農(nóng)合管理部門信息系統(tǒng)內(nèi)的有關(guān)數(shù)據(jù)，對新農(nóng)合定點醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)予以全面篩查。比如，要依據(jù)患者的就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)生坐診頻率以及發(fā)生的診療金額等口徑開展查詢工作，借此發(fā)現(xiàn)存在的不合理信息，判斷診療工作中的不合理之處。

四、結(jié)語

為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利推進，需要對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金持續(xù)進行績效審計，確保基金的籌集、管理與使用都處在有效監(jiān)督之下，保障基金的安全有效運行。