干燥綜合征對唇腺活檢病理與免疫學(xué)臨床價(jià)值

李強(qiáng)

【摘要】目的：分析干燥綜合征對唇腺活檢的臨床病理意義。方法：70例干燥綜合征的臨床和病理資料，其中50例進(jìn)行了CD3、CD4、CD8、CD20蛋白的免疫組織化學(xué)染色與觀察。結(jié)果：唇腺組織內(nèi)至少一個(gè)病灶60個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤或一個(gè)灶淋巴細(xì)胞浸潤面積4mm2以上，浸潤的細(xì)胞80%以上為T淋巴細(xì)胞。結(jié)論：唇腺活檢是干燥綜合征有效、易恢復(fù)的診斷方法，尤其是在抗SSA/抗SSB陰性病例的診斷有著決定性的診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】干燥綜合征；唇腺；病理學(xué)；活檢；免疫組織化學(xué)

【中圖分類號】R4428

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）07-213-01

干燥綜合征，是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白[1]。

1材料與方法

收集我院2014年3月—2017年10月間下唇黏膜活檢及手術(shù)切除唾腺、淚腺標(biāo)本70例，均用10%甲醛液固定，常規(guī)制片，HE 染色，對其中病變較典型的唇腺組織標(biāo)本作免疫組織化學(xué)染色，Envision法檢測CD3、CD4、CD8、CD20（抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司）在病變組織中的表達(dá)。

2結(jié)果

1臨床資料臨床和病理特征均符合干燥綜合征（SS）53例，男12例，女58例，年齡23～68歲，病程一般為16年至11年?？诟?、咽喉干燥49例，眼干、眼淚減少、有沙礫感38例，角膜干燥23例，鼻干29例12例腮腺腫大，其病程長達(dá)11年，近年來出現(xiàn)左眼球稍突出，視力03，伴干性角膜炎。本組抗SSA抗體或抗SSB抗體陽性率達(dá)85%以上。

2病理形態(tài)70例SS均取下唇黏膜組織，其中13例作腮腺或淚腺活檢。按照徐天蓉等[2]報(bào)道SS病理形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：1級：唾腺小葉內(nèi)有少數(shù)散在淋巴細(xì)胞浸潤，本組28例。2級：唾腺小葉內(nèi)有中等量淋巴細(xì)胞浸潤，為形成淋巴濾泡樣淋巴細(xì)胞灶者有23例。小葉內(nèi)有淋巴濾泡樣淋巴細(xì)胞聚集灶性浸潤，一個(gè)灶>60個(gè)淋巴細(xì)胞聚集者有27例，占18例。小葉內(nèi)有2個(gè)以上淋巴細(xì)胞聚集灶形成或有反應(yīng)性淋巴濾泡，有時(shí)腺泡萎縮，脂肪化、纖維化，而淋巴細(xì)胞相對減少，均屬3級范圍，本組9例。部分病例腺泡不同程度萎縮，可伴有脂肪化和纖維化。

3免疫表型唇腺小葉內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞CD3為細(xì)胞膜陽性；CD4為胞膜和胞漿陽性；CD8為胞膜陽性；CD20為胞膜陽性。浸潤的淋巴細(xì)胞絕大多數(shù)為T淋巴細(xì)胞，約占80%，且以CD+4 T淋巴細(xì)胞為主；其次是B淋巴細(xì)胞，約占35%。

3討論

目前國內(nèi)外臨床診斷SS的標(biāo)準(zhǔn)較多，如國外的FOX標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）口干癥狀及唾液流率減少；（2）濾紙?jiān)囼?yàn)及角膜熒光染色陽性；（3）唇腺活檢每4mm2有至少2個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤；（4）大于正常滴度的類風(fēng)濕因子或抗核抗體或抗SSA和/或抗SSB抗體陽性。但必須除外其他已分類結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、移植物抗宿主病。具備4條者可以肯定原發(fā)性干燥綜合征；3條為可疑原發(fā)性干燥綜合征。歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有3個(gè)月的眼干澀感或眼有沙子感或每日需用3次以上的人工淚液中的任意1項(xiàng)者為陽性；（2）有3個(gè)月的口干癥或在干食時(shí)需用水送咽或有反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大中的任意1項(xiàng)者為陽性；（3）濾紙實(shí)驗(yàn)≤5mm/5min或角膜熒光染色指數(shù)≥4；（4）唇腺活檢的單核細(xì)胞浸潤≥1灶/4mm2；（5）腮腺造影、唾液腺同位素掃描、唾液流率中有任1項(xiàng)陽性者；（6）血清抗SSA、抗SSB抗體陽性。凡具備上述6項(xiàng)中的至少4項(xiàng)并除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病可診斷為原發(fā)性干燥綜合征。有某些肯定結(jié)締組織病同時(shí)有上述（1）或（2），另又有（3）、（4）、（5）中的2項(xiàng)陽性則診斷為繼發(fā)性干燥綜合征[5]。國內(nèi)董怡（1996）[1]提出SS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和目前較實(shí)用的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)包括主要指標(biāo)：抗SSA抗體陽性和/或抗SSB抗體陽性及次要標(biāo)準(zhǔn)9項(xiàng)：（1）眼干和/或口干持續(xù)3個(gè)月以上；（2）腮腺反復(fù)腫大或持續(xù)性；（3）猖獗齲；（4）濾紙?jiān)囼?yàn)5mm/5min或角膜熒光染色陽性；（5）自然唾液流率<003ml/min或腮腺造影異常；（6）唇腺活檢異常；（7）腎小管酸中毒；（8）高球蛋白血癥性紫癜；（9）類風(fēng)濕因子陽性或抗核抗體陽性。必須除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、淀粉樣變性和移植物抗宿主病。一條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。此標(biāo)準(zhǔn)具有較高的特異度（982%）和敏感度（941%）。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)雖有實(shí)用價(jià)值，但尚無一個(gè)絕對的診斷指標(biāo)，故需綜合一些有較高診斷價(jià)值的指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。如下唇黏膜活檢時(shí)觀察小涎腺小葉內(nèi)的慢性炎癥細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞）浸潤程度是SS較特異的診斷指標(biāo)[6]，SS病理分級對其診斷具有較重要的作用。1級可能為早期或可疑SS，尚不能做出診斷，還需進(jìn)一步隨診觀察；2級即具有診斷意義，提示患者可能有某種結(jié)締組織病，需結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷；3級和4級對SS具有明確的診斷價(jià)值。目前，用于診斷SS的自身抗體包括ANA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗ds-DNA抗體、抗RNP抗體、ACL抗體均可陽性，RF呈高滴度陽性，其中以抗SSA和抗SSB的抗體陽性率最高，分別達(dá)50%～70%和40%～50%，尤其是抗SSB抗體對本病的診斷具有重要作用。因此，有這兩種抗體出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮SS的可能，抗SSA、抗RNP、SSB抗體更多出現(xiàn)在內(nèi)臟損害的SS病人，該兩種抗體不僅有助于SS的診斷，同時(shí)也代表了不同的臨床類型，抗SSA抗體及抗SSB 抗體陽性率在繼發(fā)性SS病人較原發(fā)性SS病人低。此外，近年發(fā)現(xiàn)有診斷意義的抗體尚有抗-CCP抗體、a-胞襯蛋白抗體、抗M3受體蛋白抗體等，對本病診斷均有一定的價(jià)值。有學(xué)者對SS患者的唇腺免疫病理研究顯示[7]，唇腺組織中浸潤的主要是T淋巴細(xì)胞，約占70%～80%。本組病例也與其相類似。除了T淋巴細(xì)胞外，病灶中還有激活的B淋巴細(xì)胞，本組B淋巴細(xì)胞占25%，而單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞總共只占5%，對浸潤的T淋巴細(xì)胞的進(jìn)一步研究顯示，60%～70%的T淋巴細(xì)胞為CD+4T細(xì)胞，且大部分都表達(dá)細(xì)胞活化標(biāo)記CD45RO，本組唇腺組織中浸潤的淋巴細(xì)胞亦以CD+4 T淋巴細(xì)胞為主，還有少量CD+8 T細(xì)胞和B細(xì)胞，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。由于大量淋巴細(xì)胞浸潤使組織結(jié)構(gòu)破壞，腺體功能喪失，結(jié)締組織增生。同時(shí)由于CD+4 T細(xì)胞增多，導(dǎo)致B細(xì)胞功能高度亢進(jìn)，產(chǎn)生大量自身抗體。幾乎所有的T細(xì)胞為T抗原DT受體（TCR）ab型。還有研究發(fā)現(xiàn)[8]；浸潤的T細(xì)胞高度表達(dá)凋亡抑制基因Bcl-2、Bcl-x，說明這些激活的T 細(xì)胞不易凋亡，而處于一種“半激活”的狀態(tài)。B細(xì)胞雖然只占浸潤細(xì)胞的少數(shù)，但它在SS的發(fā)病中也具有十分重要的作用。B細(xì)胞可能在腺體局部被誘導(dǎo)分化成漿細(xì)胞，繼而產(chǎn)生大量免疫球蛋白和特異性抗體，如抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗蛋白酶受體抗體及抗毒蕈堿樣乙酰膽堿受體抗體。B細(xì)胞還可以不斷擴(kuò)增，最終發(fā)展為B細(xì)胞淋巴瘤。此外，在SS發(fā)病的早期就可以在唇腺組織中檢測到IL-4，提示它可能在SS發(fā)病的炎癥啟動(dòng)中發(fā)揮作用，還有研究檢測到SS患者頜下腺中含有IL-1及IL-6，而且其mrna在浸潤的淋巴細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞中均有表達(dá)。其他如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、小于擾素（IFN-γ）IL-12及黏附分子ICAM-1、VCAM-1、LFA-1等亦被發(fā)現(xiàn)在SS患者的腮腺組織中表達(dá)。許多學(xué)者在對SS患者的唇腺組織進(jìn)行病理研究過程中注意到即使是在干燥癥狀十分明顯的患者，其唇腺組織也極少遭到破壞，這提示可能還有其他因素促使腺體外分泌功能的喪失。通過對SS鼠模型的研究，發(fā)現(xiàn)以上所指的其他因素可能與SS患者體內(nèi)存在抗乙酰膽堿M3受體抗體有關(guān)。Bacman等[9]用ELISA方法證實(shí)，SS患者的IgG能和合成的M3受體膜外的某一肽段反應(yīng)，并能激活與受體相連的一氧化氮合成酶。近年研究還顯示，水分子通道蛋白在SS的發(fā)病中亦具有重要作用，特別是與在光鏡下顯示正常的腺體組織的功能障礙有關(guān)。目前針對M3受體的選擇性M3受體激動(dòng)劑已被試用于SS的治療。由于SS起病的隱匿給探究其發(fā)病機(jī)制帶來了困難。近年來的研究表明SS存在遺傳易感性。在此基礎(chǔ)上，局部非特異性感染等因素會誘導(dǎo)上皮細(xì)胞異常表達(dá)HLA2類分子，最終引發(fā)一系列自身免疫反應(yīng)[10]。由于患者免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂，炎癥遷延為慢性并損傷外分泌腺。而抗M3受體抗體的存在及水分子通道蛋白等又通過其他途徑進(jìn)一步加重了癥狀。由此可見，對SS患者外分泌腺組織中免疫反應(yīng)的啟動(dòng)和延續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步的研究是闡明SS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵。新近，有學(xué)者采用唇腺移植術(shù)治療重癥干眼病獲得較好療效。唇腺移植手術(shù)操作簡單易行，自口腔下唇黏膜取一塊4cm×2cm的唇腺（于口輪匝肌上方）植片，平分兩份后分別植入術(shù)眼的上下穹隆。術(shù)后第1周，患者需每天使用4次典必舒眼藥水以防止植片發(fā)生排斥反應(yīng)；此后2～3周逐漸減量停藥，用環(huán)孢素代替。唇腺移植治療重癥干眼病是西班牙最早提出并實(shí)施的，對眼干燥癥狀均能得到一定緩解，但由于該項(xiàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限，必須進(jìn)行前瞻對照實(shí)驗(yàn)了解移植片的長期存活率，從而評估唇腺移植對眼球表面的影響。從目前看來，唇腺移植術(shù)可能是成功治療重癥干眼病的第一步。

參考文獻(xiàn)

[1]董怡，趙巖，郭小燕，等.原發(fā)性干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的初步研究.中華內(nèi)科雜志，1996，35（2）：114

[2]徐天蓉 ，張道中，沈運(yùn)航，等.干燥綜合征的病理形態(tài)學(xué)研究.南京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984，4（2）：85-87

[3]葛長存，王芬，顏雨春.以口腔癥狀首癥的干燥綜合征37例臨床分析.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，38（1）：72-74