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    降壓藥聯(lián)合血液凈化對(duì)殘余腎功能保護(hù)及死亡危險(xiǎn)因素的影響

    2018-07-23 03:29:14黃少珍龐新華
    西北藥學(xué)雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:降壓藥腎衰竭心腦血管

    黃少珍,曾 蕾,龐新華,鐘 麗

    (湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科,湛江 524045)

    慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種慢性腎臟疾病的終末期,具有較高發(fā)病率[1]。CRF的發(fā)病機(jī)制主要為各種慢性腎臟病或高血壓、糖尿病引起的腎小球高濾過及高代謝狀態(tài),長期的高濾過及高代謝會(huì)造成腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、有功能的腎單位不斷減少[2-3]。目前,臨床上對(duì)于CRF治療需要在給予降壓藥物使血壓水平達(dá)到正?;A(chǔ)上進(jìn)行血液透析治療[4-7],本研究通過探究降壓藥聯(lián)合不同血液凈化方式對(duì)CRF患者殘余腎功能的保護(hù)作用及對(duì)死亡率的影響,旨在為改善預(yù)后提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1研究對(duì)象 收集2014年3月~2015年3月在我院行血液透析治療的慢性腎衰竭患者88例,男性48例,女性40例,年齡為25~75歲,平均55.9±6.9歲;血液透析時(shí)間為7個(gè)月~4年,平均2.1±0.5年。

    納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病分會(huì)制定的《慢性腎衰竭》診斷標(biāo)準(zhǔn),且正在接受血液透析治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他繼發(fā)性高血壓;②雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄;③嚴(yán)重哮喘及呼吸系統(tǒng)疾?。虎茴B固性高血壓需使用3種以上降壓藥物聯(lián)合治療或曾使用硝普鈉降壓者;⑤低血壓:血壓低于100/60 mmHg者;⑥合并嚴(yán)重的心、肝功能不全,嚴(yán)重的貧血需要輸血者,合并惡性腫瘤者;⑦降糖藥物或胰島素?zé)o法控制的高血糖;⑧妊娠或哺乳期。所有患者均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法均分為A、B、C和D組,每組22例。A組男性12例,女性10例,年齡25~75歲,平均55.7±6.6歲,血液透析時(shí)間為7個(gè)月~4年,平均2.2±0.4年;B組男性11例,女性11例,年齡26~73歲,平均55.8±6.9歲,血液透析時(shí)間8個(gè)月~4年,平均2.0±0.5年;C組男性13例,女性9例,年齡27~74歲,平均55.9±6.7歲,血液透析時(shí)間7個(gè)月~4年,平均2.1±0.5年;D組男性12例,女性10例,年齡27~75歲,平均56.0±7.1歲,血液透析時(shí)間9個(gè)月~3.7年,平均2.0±0.6年。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2治療方法 所有患者均接受降壓藥治療,先采用足量單劑量鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物治療,效果不佳者加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物,仍控制不佳者加β受體阻滯劑。

    在上述基礎(chǔ)上,A組進(jìn)行低通量透析治療(瑞士金寶14 L低通量透析器),每周3次,每次4 h。B組使用高通量透析治療(Fresenius FX60高通量透析器),每周3次,每次4 h。C組在A組基礎(chǔ)上每周進(jìn)行1次血液透析濾過治療;D組在A組基礎(chǔ)上每2周進(jìn)行1次血液透析串聯(lián)血液灌流。所有患者均以發(fā)生心腦血管事件為次終點(diǎn),死亡為主要終點(diǎn);如無,繼續(xù)隨訪1.5年,隨訪期間,每半年定期測定相關(guān)指標(biāo)。

    1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療6個(gè)月和18個(gè)月后測量患者坐位血壓,抽取清晨空腹周正中靜脈血檢測血肌酐和尿素氮(檢測儀器及試劑盒由美國貝克曼醫(yī)療有限公司提供)。分別記錄治療前及治療6個(gè)月和18個(gè)月后肌酐清除率(Ccr)。男性:Ccr=(140-年齡)×體質(zhì)量÷肌酐質(zhì)量濃度(mL·dL-1)×72。女性:在男性公式基礎(chǔ)上×0.85。比較4組患者的左心室肥厚指數(shù)(LVMI)和血非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)。隨訪1.5年對(duì)比4組患者死亡率,觀察治療期間用藥相關(guān)不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    2.14組患者治療前后各指標(biāo)變化情況比較 治療前,4組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,B、C和D 3組LVMI、ADMA、血肌酐和Ccr均優(yōu)于A組(P<0.05),B、C和D 3組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),4組收縮壓與舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表14組治療前后各指標(biāo)變化情況比較

    Tab.1 Comparison of clinical index in 4 groups before and after treatment(n=22,

    組別時(shí)間收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg血肌酐/mmol·L-1Ccr/mL·min-1LVMI/g·m-2ADMAA治療前162.5±17.187.5±9.4871.2±85.210.9±2.9133.1±27.51.72±0.37治療6個(gè)月134.3±17.6*85.4±10.2844.0±78.6▲○#8.2±1.9▲○#128.6±24.3▲○#1.68±0.41▲○#治療18個(gè)月129.8±15.3*84.7±9.6831.8±61.8▲○#5.8±1.2▲○#122.3±20.8▲○#1.73±0.43▲○#B治療前162.9±16.986.9±9.7868.1±88.311.1±2.8134.2±26.71.71±0.38治療6個(gè)月134.1±17.0*86.5±9.2802.3±58.6*△9.9±2.3115.2±23.2*△1.22±0.26*△治療18個(gè)月129.6±15.5*85.1±8.7725.6±38.1*△9.1±2.6△108.3±19.3*△1.19±0.22*△C治療前164.3±16.887.1±9.3870.5±86.510.8±2.6131.1±28.61.70±0.41治療6個(gè)月133.8±16.7*85.8±10.0812.5±60.8*△9.3±2.2118.6±22.1*△1.24±0.27*△治療18個(gè)月129.5±15.4*84.8±9.4722.9±38.5*△8.9±1.7△109.5±19.8*△1.22±0.21*△D治療前163.9±16.586.7±9.4872.6±84.910.6±2.8135.1±27.91.69±0.38治療6個(gè)月135.0±16.2*85.6±10.1811.6±51.6*△9.9±2.6117.4±21.8*△1.23±0.28*△治療18個(gè)月127.4±15.2*84.9±9.7733.1±38.3*△8.7±1.5△110.3±20.1*△1.15±0.22*△

    注:與治療前比較*P<0.05;與A組(組間)比較△P<0.05;與B組(組間)比較▲P<0.05;與C組(組間)比較○P<0.05;與D組(組間)比較#P<0.05。

    2.24組心血管事件發(fā)生率及死亡率分析 4組患者治療后死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組心腦血管事件較B和C組高(P<0.05),B、C和D 3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表24組患者心腦血管事件發(fā)生率及死亡率對(duì)比

    Tab.2 Comparison of incidence of cerebrovascular events and mortality in 4 groups

    組別例數(shù)心腦血管事件例數(shù)發(fā)生率/%死亡事件例數(shù)發(fā)生率/%A22836.36△▲29.09B2229.09*14.55C2229.09*14.55D22418.1814.55

    注:與A組比較*P<0.05;與B組比較△P<0.05;與C組比較▲P<0.05。

    3 討論

    慢性腎衰竭是各種腎臟疾病的終末期,表現(xiàn)為少尿或無尿,水電解質(zhì)及酸堿失衡,體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物聚集引起多器官功能不全的臨床綜合征。在此期間,患者病情不可逆轉(zhuǎn),死亡率極高,唯一可延長生存期的方法為腎替代[8-10]。據(jù)統(tǒng)計(jì),89.6%的慢性腎功能衰竭患者合并不同程度的高血壓[11]。大量研究已證實(shí)[12-14],高血壓是加速腎功能衰竭的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素,高血壓引起的腎小血管硬化降低腎臟灌注,進(jìn)一步引起腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。此外,蛋白尿也可加重腎臟負(fù)擔(dān),促進(jìn)腎功能惡化[15-17]。CCB類降壓藥對(duì)控制血壓具有獨(dú)特效果,本研究在進(jìn)行不同血液凈化治療前,均實(shí)施CCB聯(lián)合其他降壓藥治療,結(jié)果顯示,治療后4組收縮壓與舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示CCB類降壓藥的使用有助于控制CRF患者的血壓水平。

    維持性血液透析是指使用血液透析或腹膜透析對(duì)患者進(jìn)行救治的措施,成為延續(xù)慢性腎衰竭患者生命的過度方式。研究表明[18],慢性腎衰竭由于微小血管的變化可能會(huì)導(dǎo)致心內(nèi)膜和心外膜心肌灶性的變化從而影響整體心室的縱向功能變化,同時(shí)早期左心室扭轉(zhuǎn)的增強(qiáng)使圓周方向的纖維重排,進(jìn)一步減弱縱向功能而提高徑向功能,主要表現(xiàn)為LVMI和ADMA等指標(biāo)異常[19]。不同血液凈化方式對(duì)微血管影響不同,會(huì)對(duì)心腦血管病變等不良事件的發(fā)生造成不同影響,因此選擇何種血液凈化方式尚無定論[20]。本研究中,B、C和D 3組LVMI、ADMA、血肌酐和Ccr均優(yōu)于A組(P<0.05);B、C和D 3組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組心腦血管事件較B和C組高(P<0.05);B、C和D 3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示3種治療方案均能夠提高腎功能,降低心腦血管事件發(fā)生率,從而減少死亡危險(xiǎn)因素,可能與其提高大分子物質(zhì)清除率、最大限度清除毒性物質(zhì)和保障機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。

    本文存在一定的局限性,如研究樣本量較少和缺少多中心的大樣本容量研究等,可能是4組患者治療后死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),今后可進(jìn)一步深入分析。

    綜上所述,高通量透析、血液透析濾過和血液灌流聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎衰竭患者的殘余腎功能具有保護(hù)作用,能降低慢性腎衰竭患者的死亡率。

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