Sonix GPS超聲定位系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效及安全性分析

楊 華，李堅(jiān)勇，譚 衛(wèi)，賴 寧

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川 西昌 615000)

腎結(jié)石是多發(fā)于男性的泌尿外科疾病，患者多伴有不同程度腰部酸脹、疼痛。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方案，PCNL包括3個(gè)步驟:經(jīng)皮腎穿刺、皮腎通道的建立、結(jié)石粉碎取出，成功關(guān)鍵在于目標(biāo)腎盞的準(zhǔn)確穿刺[1，2]。超聲引導(dǎo)PCNL已在臨床廣泛使用，但穿刺過(guò)程中無(wú)法實(shí)時(shí)了解針的位置，易出現(xiàn)穿刺過(guò)深或誤穿等情況，使手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。Sonix GPS超聲實(shí)時(shí)定位系統(tǒng)可實(shí)時(shí)展現(xiàn)穿刺針位置，使腎盞穿刺更加精確[4]。本研究60例復(fù)雜腎結(jié)石患者在Sonix GPS超聲定位系統(tǒng)下行PCNL治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年2月至2017年9月我院泌尿外科收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②術(shù)前經(jīng)超聲、靜脈造影、CT尿路造影檢查確診；③均行PCNL術(shù)；④患者知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①非復(fù)雜性腎結(jié)石者；②雙腎結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石、腎臟畸形伴腎結(jié)石者；③腎結(jié)石伴嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；④術(shù)前已進(jìn)行其他手術(shù)治療或有患側(cè)腎臟手術(shù)病史者；⑤凝血功能異常者；⑥伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、臟器功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法對(duì)照組全身麻醉滿意后患者先取截石位，在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行置入5Fr輸尿管導(dǎo)管至腎盂，然后改患者體位為俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水。一般通常選擇患側(cè)12肋下緣或11肋間與腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域作為穿刺部位。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺針刺入后，觀察拔出針芯后流出液狀態(tài)，若液體清亮透明，則將導(dǎo)絲置入，采用筋膜擴(kuò)張器將皮腎通道逐級(jí)擴(kuò)張至18～22 F，置入Wolf輸尿管鏡或者多功能腎鏡，采用EMS超聲碎石或鈥激光碎石，徹底清除碎石，經(jīng)檢查無(wú)結(jié)石殘留后，常規(guī)留置腎造瘺管和雙J管。若流出液體為血性液體，則重新穿刺至清亮液體流出。術(shù)后1～3 d進(jìn)行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)復(fù)查，了解是否有結(jié)石殘留，若無(wú)較大結(jié)石則術(shù)后5～7 d可將腎造瘺管拔除，雙J管在術(shù)后4周拔除。觀察組全身麻醉滿意后患者先取截石位，在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行置入5Fr輸尿管導(dǎo)管至腎盂，然后改患者體位為俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水。在Sonix GPS超聲定位系統(tǒng)下，采用B超探頭(帶有GPS位置接收器)和穿刺針(帶有GPS位置接收器)進(jìn)行腎盞穿刺。根據(jù)穿刺針位置在屏幕上的實(shí)時(shí)顯示，及時(shí)對(duì)穿刺針進(jìn)行調(diào)整。其余步驟同對(duì)照組。

表1 兩組基線資料比較

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)中穿刺次數(shù)、穿刺成功時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血率、結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥(腎周血腫、高熱、感染、腹腔臟器損傷、血?dú)庑?。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組穿刺次數(shù)和出血量少于對(duì)照組，穿刺成功時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組輸血率、結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.07，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

腎結(jié)石是尿路結(jié)石中發(fā)生率最高的疾病，約尿路結(jié)石患者的80%，而復(fù)雜性腎結(jié)石治療相對(duì)困難，且易復(fù)發(fā)，對(duì)患者身心健康造成了嚴(yán)重影響，是腎結(jié)石治療中的難題之一。所以尋找治療復(fù)雜腎結(jié)石效果較優(yōu)的方法對(duì)醫(yī)患雙方意義重大。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是曾經(jīng)的主要治療手段，手術(shù)存在時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、術(shù)后易感染等缺點(diǎn)。直到20世紀(jì)70年代，PCNL才開始在腎結(jié)石治療中應(yīng)用，目前是臨床上治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方案，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，術(shù)后時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，且可提高結(jié)石清除率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善患者腎功能，減少住院就時(shí)間[5]。雖然PCNL治療腎結(jié)石具有較明顯優(yōu)勢(shì)，但也有關(guān)于PCNL導(dǎo)致患者大出血，最終休克或死亡的案例報(bào)道。為避免損傷鄰近器官發(fā)生大出血，PCNL時(shí)必須準(zhǔn)確定位，并選擇合適的穿刺通道。

X射線和超聲是PCNL術(shù)穿刺引導(dǎo)的兩種主要方法[6]。X射線引導(dǎo)下成像清晰、定位準(zhǔn)確、結(jié)石清除率高，但X射線對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員造成的醫(yī)源性射線損傷制約了臨床應(yīng)用[7]。B超可避免X射線缺點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用，但B超下引導(dǎo)PCNL穿刺對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，需要大量經(jīng)驗(yàn)積累，初學(xué)者在超聲定位PCNL過(guò)程中無(wú)法找到穿刺針位置是經(jīng)常遇見的問題。由于B超探頭具有一定厚度，且獲取的是二維扇面影像圖片，若穿刺針是側(cè)方進(jìn)入，穿刺針道與B超切面會(huì)形成夾角，導(dǎo)致穿刺針只有一部分被觀測(cè)到，易出現(xiàn)針尖位置判斷不準(zhǔn)確，穿刺過(guò)深；即便穿刺針是端測(cè)進(jìn)針，也很難在同一B超切面上觀察到完整的穿刺針道。另外，穿刺區(qū)域肋骨的位置對(duì)超聲觀察會(huì)造成一定影響，隨呼吸運(yùn)動(dòng)，腎臟位置不斷上下移動(dòng)，穿刺過(guò)程中需不斷調(diào)整探頭位置和穿刺針角度和方向，這使目標(biāo)腎盞穿刺難度明顯提升[8]。有報(bào)道通過(guò)研究B超引導(dǎo)下PCNL的學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)該學(xué)習(xí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，大多數(shù)初學(xué)者在完成30例PCNL后，才對(duì)B超引導(dǎo)下PCNL開始熟悉[9]。如何精確實(shí)施PCNL穿刺、提高治療安全性困擾了泌尿外科醫(yī)師較長(zhǎng)一段時(shí)間。

近年來(lái)，臨床一直在嘗試通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)向裝置和穿刺針來(lái)提高穿刺準(zhǔn)確性，基于電磁定位的超聲穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)SonixGPS被推出，其利用磁場(chǎng)的穿透性實(shí)現(xiàn)非可視狀態(tài)下的定位。SonixGPS擁有GPS凸陣探頭、GPS定位穿刺針、GPS定位感應(yīng)器、GPS穿刺定位發(fā)射器等設(shè)備，是一種在普通超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的實(shí)時(shí)超聲定位系統(tǒng)，工作原理與美國(guó)的全球定位系統(tǒng)相似，可使PCNL穿刺過(guò)程簡(jiǎn)化，穿刺成功率提高[10]。SonixGPS穿刺定位系統(tǒng)于2011年應(yīng)用于臨床，并在神經(jīng)阻滯和血管通路的應(yīng)用中取得了成功。Wong等于2013年在SonixGPS穿刺定位系統(tǒng)下成功完成了椎管狹窄患者的蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯[11]。同年，Umbarje等在SonixGPS穿刺定位系統(tǒng)下成功完成了平面外臂叢神經(jīng)阻滯[12]，Brinkmann等在GPS跟蹤系統(tǒng)Ultrasonix針超聲引導(dǎo)下完成了脊髓麻醉[13]。我國(guó)將該技術(shù)用于PCNL術(shù)中，SonixGPS超聲定位系統(tǒng)操作包括4個(gè)步驟:①將GPS穿刺定位發(fā)射器調(diào)節(jié)至工作區(qū)域內(nèi)，維持較強(qiáng)信號(hào)；②啟動(dòng)SonixGPS程序；③通過(guò)掃描腎臟，明確病灶的情況，避開穿刺區(qū)域內(nèi)肋骨和重要器官；④穿刺點(diǎn)確定后，直接進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺。

本研究比較了傳統(tǒng)超聲與SonixGPS超聲定位系統(tǒng)在PCNL術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)觀察組穿刺次數(shù)明顯減少，穿刺成功時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短，患者術(shù)中出血量明顯減少，提示SonixGPS超聲定位系統(tǒng)應(yīng)用于PCNL術(shù)可有效提高穿刺成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后兩組均無(wú)腹腔臟器損傷和血?dú)庑匕l(fā)生，觀察組并發(fā)癥總發(fā)病率低于對(duì)照組，提示SonixGPS超聲定位系統(tǒng)應(yīng)用于PCNL術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療安全性。究其原因在于，SonixGPS引導(dǎo)下的PCNL穿刺具有以下優(yōu)點(diǎn):①穿刺軌跡可精準(zhǔn)在B超圖像中顯示，不論穿刺深度和平面如何，針尖的位置可被實(shí)時(shí)記錄。而傳統(tǒng)B超引導(dǎo)的穿刺過(guò)程中，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)影響穿刺針的顯影，使穿刺深度判斷難度增加，腎臟及腎周臟器容易受到損傷；②在確定穿刺目標(biāo)后，可自動(dòng)生成模擬穿刺軌道，將肋骨和血管密集區(qū)避開，減少腸管、肋骨以及血管不必要的損傷，減小患者痛苦；③穿刺針與B超探頭位置關(guān)系可實(shí)時(shí)顯示，通過(guò)觀察穿刺針與B超切面交點(diǎn)，將其交點(diǎn)移至目標(biāo)腎盞后再穿刺，可保證腎盞穿刺準(zhǔn)確性。而傳統(tǒng)B超引導(dǎo)的穿刺過(guò)程全憑操作者經(jīng)驗(yàn)精確度難以保證[14～17]。

綜上所述，SonixGPS通過(guò)在B超探頭和穿刺針內(nèi)安裝電磁運(yùn)動(dòng)感受器，捕捉電磁信號(hào)，實(shí)時(shí)示蹤、定位穿刺針在三維空間內(nèi)的位置和方向，使腎盞穿刺更加準(zhǔn)確、高效，操作難度明顯減小，更利于初學(xué)者學(xué)習(xí)。