應(yīng)用自制可調(diào)式冰袋對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者快速康復(fù)療效觀察

趙涔汐，牛 茹，孟慶芳

(江蘇省徐州中心醫(yī)院骨二科，江蘇 徐州 221009)

關(guān)節(jié)置換手術(shù)是指人工關(guān)節(jié)代替喪失功能的關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)病變引起的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直及缺血性壞死等有較好的治療效果[1]。但此手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易造成關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重疼痛，給其生理造成巨大負(fù)擔(dān)[2]。為改善患者預(yù)后，臨床護(hù)理常以冰敷緩解術(shù)后癥狀，其通過(guò)低溫使微血管收縮，降低血管的通透性以減小神經(jīng)傳導(dǎo)速率，從而使組織溫度處于較低水平，進(jìn)而延緩細(xì)胞代謝速度，達(dá)到消腫、鎮(zhèn)痛的目的[3]。傳統(tǒng)冰敷是將毛巾包裹化學(xué)冰袋或冷凍的生理鹽水瓶置于患處，纏以繃帶固定。但患者在進(jìn)行翻身、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)時(shí)常導(dǎo)致冰袋滑落，因而降低效果，且冰袋在液化過(guò)程中產(chǎn)生的冷凝水會(huì)通過(guò)毛巾直接接觸患者傷口，容易造成感染，因此，改進(jìn)冰敷方式極為必要[4]?？烧{(diào)式冰袋通過(guò)將化學(xué)冰袋置于自制的布袋，并在布袋兩端縫制粘扣，患者使用時(shí)可根據(jù)其關(guān)節(jié)大小靈活調(diào)整，松緊適宜，不僅便于更換內(nèi)置冰袋，而且具有較好的固定效果[5]。本研究自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于68例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，對(duì)比常規(guī)護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2016年7月我院收治的行常規(guī)護(hù)理的髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者68例作為對(duì)照組，2016年8月至2017年8月我院收治的行自制可調(diào)式冰袋干預(yù)的髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者68例作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者；意識(shí)清晰；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響研究結(jié)果疾?。痪癫≌?；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；惡性腫瘤；拒絕配合此研究。對(duì)照組男41例，女27例；年齡53～81歲[(66.27±7.53)歲]；骨性關(guān)節(jié)炎36例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎21例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例、骨軟骨瘤6例。對(duì)照組男39例，女29例；年齡52～83歲[(67.62±7.95)歲]；骨性關(guān)節(jié)炎33例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎26例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例、骨軟骨瘤5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后護(hù)理人員使用純棉毛巾包裹化學(xué)冰袋或生理鹽水瓶置于患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位，并用膠帶纏繞固定，每次冷敷6 h，冰袋每1.5 h更換一次，護(hù)理時(shí)間為術(shù)后3 d。觀察組應(yīng)用自制可調(diào)式冰袋護(hù)理，具體如下：

1.2.1自制冰袋 取防水中單根據(jù)化學(xué)冰袋尺寸縫制布袋，將橡膠面設(shè)置為內(nèi)面，棉布面為外面，放置冰袋的袋口縫制粘扣粘接，布袋兩端亦縫制粘扣。使用時(shí)將化學(xué)冰袋裝入袋中，密封袋口，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)周徑大小粘接粘扣，使化學(xué)冰袋完美貼合手術(shù)部位，松緊適宜，不易滑落。

1.2.2使用方法 將軟墊墊于患肢膝下，屈曲膝部30°。檢查化學(xué)冰袋是否完好無(wú)損，再將其置入自制布袋，調(diào)整好位置后粘接袋口粘扣，將放置冰袋的位置貼于膝關(guān)節(jié)手術(shù)處，再纏繞粘接布袋兩端，松緊以不壓迫血管及可承受輕微活動(dòng)為宜。冰敷30 min后每1 h更換內(nèi)置冰袋，術(shù)后72 h內(nèi)連續(xù)冷敷，使其康復(fù)情況可適量進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及CMP功能鍛煉。

1.2.3冰敷注意事項(xiàng) ①冰敷前確認(rèn)患者是否有低溫過(guò)敏、局部感覺(jué)功能障礙或血管功能障礙。②在患者術(shù)后麻醉效果尚未完全消退之前，每30 min檢查1次，確保冰袋沒(méi)有移位，密切觀察患者患肢皮膚色澤、溫度及血液流動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)有青紫色塊，立即終止冰敷，以防凍傷。③保持患處敷料干燥，密切觀察有無(wú)液體滲漏，以防污染切口。④患者麻醉效果減弱后根據(jù)其主訴定時(shí)評(píng)估疼痛部位、程度，重復(fù)檢查布袋粘合的松緊度，實(shí)時(shí)調(diào)整。⑤冰敷時(shí)避開(kāi)引流管，以保持引流順暢。⑥若患者主訴麻木、不適，適當(dāng)調(diào)整或停止冰敷，若無(wú)不適感，則持續(xù)冰敷72 h。其間鼓勵(lì)進(jìn)行肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。⑦護(hù)理人員執(zhí)行嚴(yán)格交接班工作，做好詳細(xì)記錄，避免凍傷事件。

1.3觀察指標(biāo)① 護(hù)理人員觀察并記錄兩組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)引流量，進(jìn)行對(duì)比分析。②根據(jù)《膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[6]，護(hù)理人員對(duì)兩組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)腫脹情況進(jìn)行評(píng)估。輕度：正常皮膚腫脹，存在皮紋；中度：皮膚腫脹，皮紋消失，溫度稍高但無(wú)水皰；重度：皮膚明顯腫脹、發(fā)亮，溫度明顯增高，出現(xiàn)水皰。③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]，對(duì)兩組術(shù)后24、48、72 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理人員下發(fā)患者疼痛評(píng)估紙條，0～10 cm表示疼痛程度，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。指示患者依據(jù)主觀疼痛感受在直線上標(biāo)上記號(hào)。一般輕度疼痛為1～3 cm；中度疼痛為4～6 cm；重度疼痛為7～10 cm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組關(guān)節(jié)引流量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。兩組關(guān)節(jié)腫脹情況、疼痛情況均用n(%)表示，采用Z檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組關(guān)節(jié)引流量比較觀察組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)引流量比較 (ml)

2.2兩組腫脹情況比較觀察組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)腫脹情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組疼痛情況比較觀察組術(shù)后24、48、72 h疼痛情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)大面積顯露，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面滲血幾率高，止血難度大，需進(jìn)行切口引流，但一旦引流過(guò)多又會(huì)造成供血不足，嚴(yán)重者甚至引起失血性休克，同時(shí)亦會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，影響切口愈合[8]。冰敷是臨床常用的創(chuàng)口護(hù)理技術(shù)，通過(guò)低溫使毛細(xì)血管收縮、通透性降低以減小滲出，同時(shí)可增加血液黏稠度、降低細(xì)胞代謝速度，促進(jìn)傷口結(jié)痂愈合，抑制炎癥[9]。

表3 兩組疼痛情況比較 [n(%)]

由表1 結(jié)果可知，觀察組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)引流量均少于對(duì)照組(P< 0.05)。說(shuō)明自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可有效減少其關(guān)節(jié)引流液。猜想原因可能為冰敷有較好的減輕炎組織液滲出的作用[10]。局部冰敷通過(guò)降低皮表、皮下及肌肉組織溫度，利用生理反應(yīng)刺激皮膚冷感受器，再由局部交感性反應(yīng)使血管收縮，降低血管通透性，減少血流量，從而減少滲出[11]。表2結(jié)果可知，觀察組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)腫脹程度均輕于對(duì)照組(P< 0.05)。說(shuō)明自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可有效改善其關(guān)節(jié)腫脹情況。猜想原因可能為冰敷通過(guò)收縮血管，降低局部血流量及血管通透性，使得炎性滲出液減少，從而減輕腫脹[12]。生物上腫脹是由于人體毛細(xì)血管破裂出血及血管壁的通透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)液滲透組織間隙，而冰敷可有效改善這種情況[13]。自制可調(diào)式冰袋在使用過(guò)程中使冰袋充分覆蓋關(guān)節(jié)表面，增加接觸面積，同時(shí)由于可靈活調(diào)節(jié)松緊，從而有效減少患者在翻身、活動(dòng)過(guò)程中移位、脫落的情況，進(jìn)而保障冰敷效果[14]。表3結(jié)果顯示觀察組術(shù)后24、48、72 h關(guān)節(jié)疼痛情況均輕于對(duì)照組(P< 0.05)。說(shuō)明自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可有效減輕其關(guān)節(jié)疼痛度。猜想原因可能為冰敷可有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛[15]。人體關(guān)節(jié)部位血運(yùn)豐富，由多股動(dòng)脈主干分支構(gòu)成，術(shù)后初期患者容易因血管損傷導(dǎo)致擴(kuò)張充血、微小血栓等而形成循環(huán)障礙及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，最終引發(fā)組織水腫，而水腫壓迫及炎性物質(zhì)均會(huì)刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛感[16]。冰敷可有效減輕局部組織腫脹，降低神經(jīng)末梢對(duì)疼痛的敏感程度，同時(shí)弱化白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用，減小毛細(xì)血管通透性，從而有效減輕腫脹，緩解疼痛[17,18]。

綜上所述，自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者快速康復(fù)中可有效減少關(guān)節(jié)引流量，改善關(guān)節(jié)腫脹及疼痛情況，值得臨床推廣。