惡性腫瘤患者的生育保護(hù)

徐珂 綜述 ，姜愚審校

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 腫瘤中心(徐珂、姜愚)；610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 放療科(徐珂)

根據(jù)2017年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer， IARC)和國際癌癥登記協(xié)會(huì)(International Association of Cancer Registries， IACR)的數(shù)據(jù)顯示，近年來惡性腫瘤患者的發(fā)病率明顯增加[1]。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其5年生存率也顯著提高[2]。抗腫瘤治療在帶來高生存率的同時(shí)，也帶來了生育障礙的副作用，導(dǎo)致男性少精、弱精或無精，女性卵巢早衰甚至絕經(jīng)[3]。

化療藥物根據(jù)其對(duì)性腺的損傷程度分為輕度(包括甲氨蝶呤、氟達(dá)拉濱、長春新堿、博來霉素、甲氨蝶呤、依托泊苷等)，中度(包括吉西他濱、順鉑、奧沙利鉑、卡鉑、多柔比星、達(dá)卡巴嗪、阿糖胞苷、柔紅霉素、米托蒽醌等)和重度(包括環(huán)磷酰胺累積劑量>7.5 g/m2、異環(huán)磷酰胺累積劑量>60 g/m2、氮芥、卡氮芥、白消安、苯丁酸氮芥累積劑量>1.4 g/m2、順鉑累積劑量>600 mg/m2等)[3]。靶向治療藥物如貝伐單抗導(dǎo)致卵巢早衰，小分子絡(luò)氨酸激酶致畸[3]等生殖毒性也已被證實(shí)。

除此之外，性腺對(duì)放射線的敏感性很高。當(dāng)睪丸接受0.2～0.7Gy輻射即可致精子密度下降，0.8～2.0Gy可導(dǎo)致短暫的無精子癥，而>2Gy則可導(dǎo)致永久性睪丸損傷[4]。0.6～1.5Gy的輻射劑量會(huì)對(duì)40歲以上女性的卵巢功能產(chǎn)生一定影響；1.5～8.0Gy時(shí)，50%～70%的15～40歲女性可出現(xiàn)卵巢功能衰竭；超過8.0Gy時(shí)，幾乎所有年齡段女性的卵巢都將發(fā)生不可逆的損害[5]。

近年來，抗腫瘤治療給患者生育功能帶來的影響逐漸受到重視，腫瘤患者的生育保護(hù)越來越受到廣泛關(guān)注。本文擬就惡性腫瘤患者生育保護(hù)相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下：

1 惡性腫瘤患者的生育保護(hù)需求

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)惡性腫瘤幸存者的生育愿望非常強(qiáng)烈，76%的從未生育過子女的患者希望在未來能生育子女，45.8%的已生育的患者希望在未來生育更多的子女[6]。但由于患者羞于表達(dá)自己的生育意愿，他們的尷尬表現(xiàn)常被理解為沒有生育意愿[7]，甚至是患者的父母都低估了患者對(duì)生育的渴望[6]。而惡性腫瘤患者自身對(duì)生育風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和對(duì)生育問題的關(guān)注程度也明顯不足[8]，導(dǎo)致其生育需求常常被忽視。

與惡性腫瘤患者強(qiáng)烈的生育需求相對(duì)應(yīng)的是渴望獲得與治療相關(guān)的生育障礙和生育保護(hù)措施的信息。英國的患者就表示希望在剛診斷出癌癥時(shí)即與醫(yī)師進(jìn)行生育相關(guān)的溝通[9]。更多的患者認(rèn)為，不論疾病處于早期或晚期，在患病的各個(gè)階段都希望與醫(yī)師進(jìn)行生育保護(hù)相關(guān)的溝通[10]。同樣，患者的父母也想要獲得更多的關(guān)于腫瘤患者生育保護(hù)的信息[11]。

雖然惡性腫瘤患者和他們的父母可通過網(wǎng)絡(luò)[11]或宣傳冊(cè)[12]獲悉相關(guān)的生育問題和生育保護(hù)知識(shí)；但由于對(duì)生育咨詢的最佳時(shí)機(jī)、方法、生育保護(hù)的援助和子女收養(yǎng)途徑等知之甚少[9, 12-14]，所以和醫(yī)生面對(duì)面的生育保護(hù)討論仍不能被取代[9]。然而，數(shù)據(jù)顯示患者的這種生育保護(hù)的信息需求并沒有得到滿足：在瑞典有48%的年輕女性癌癥患者被醫(yī)師告知有生育風(fēng)險(xiǎn)，只有14%的患者被醫(yī)師進(jìn)一步告知了關(guān)于生育保存技術(shù)的信息[15]。

2 惡性腫瘤患者的生育保護(hù)現(xiàn)狀

2.1 惡性腫瘤患者生育障礙導(dǎo)致的社會(huì)心理問題

生育障礙給惡性腫瘤幸存者帶來了大量的社會(huì)心理問題。許多人因?yàn)榧庇陂_始抗腫瘤治療[16]，匆忙做出放棄生育保護(hù)的決定[17]。尤其是女性在權(quán)衡采取生育保護(hù)措施和急于控制腫瘤治療時(shí)總是感到壓力巨大[18]。患者生育保護(hù)的信息需求得不到滿足常導(dǎo)致對(duì)治療決策的不滿意；生育能力的下降或喪失讓患者感到十分痛苦[19]。這些心理痛苦包括長期的恐懼和焦慮；對(duì)建立長期親密關(guān)系的擔(dān)憂；擔(dān)心懷孕的安全性和將惡性腫瘤遺傳給未來的孩子的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。女性痛苦程度往往比男性更高[20]，甚至可能導(dǎo)致中、重度抑郁癥[22]。

通過適當(dāng)?shù)纳Ｗo(hù)溝通和咨詢可以在一定程度上緩解患者的這種痛苦。2012年Niemasik等[23]做的一項(xiàng)前瞻性研究表明，在惡性腫瘤治療前進(jìn)行充足的生育保護(hù)的溝通可以減輕他們?cè)诎┌Y治療過程中的焦慮，減少與生育有關(guān)的痛苦，促進(jìn)醫(yī)療決策的滿意度，獲得心理解脫[24]，對(duì)未來持樂觀的態(tài)度。2015年Deshpande等[25]進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧分析也顯示，接受生育溝通、咨詢減少了惡性腫瘤幸存者生育相關(guān)的長期遺憾，有助于提高其生理及心理的生活質(zhì)量。而且生育溝通的質(zhì)量越高對(duì)患者選擇治療決策的影響越大[26]。治療前缺乏足夠的生育溝通和生育保護(hù)咨詢的患者極少在治療前選擇生育保護(hù)措施[27]，導(dǎo)致未來與生育相關(guān)的遺憾和痛苦[28]。而治療前獲得充分的生育保護(hù)相關(guān)信息，則有利于患者做出滿意的決策，減少生育相關(guān)的遺憾[19, 25, 29]，生活滿意度更高[28]。

這些生育相關(guān)的社會(huì)心理問題早已引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注[30]，甚至早在2006年Woodruff和Karrie就撰寫《Oncofertility》一書，設(shè)立新興學(xué)科——腫瘤生殖學(xué)，致力于研究保護(hù)惡性腫瘤患者生育力的方法、妊娠期腫瘤患者的治療和生育保護(hù)以及妊娠對(duì)腫瘤治療和疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展的影響等。過去的10年里， 包括美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)[3]、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)[31]、美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)[32]、歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)[33]和美國生育聯(lián)合會(huì)[34]等在內(nèi)的多家權(quán)威機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了很多關(guān)于生育保護(hù)溝通和咨詢的指南。其中以美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology, ASCO)在《Journal of Clinical Oncology》上發(fā)布的《腫瘤患者生育能力保存指南》[3]最為臨床醫(yī)師所熟知。該指南建議：醫(yī)師在治療前應(yīng)與患者及家屬溝通治療相關(guān)的生殖毒性和保護(hù)生育的措施，對(duì)有生育需求的患者推薦生殖專科進(jìn)行咨詢。

但迄今為止，對(duì)惡性腫瘤患者生育相關(guān)的溝通和咨詢?cè)诤艽蟪潭壬祥_展得并不理想[35]。文獻(xiàn)報(bào)道約67%的英國醫(yī)師[13]和42%的日本醫(yī)師[36]推薦患者到生殖?？七M(jìn)行咨詢。在美國，有44%的醫(yī)師熟悉ASCO《腫瘤患者生育能力保存指南》，對(duì)半數(shù)以上患者進(jìn)行生育溝通的醫(yī)師比例占到39%，對(duì)半數(shù)以上的男性和半數(shù)以上的女性患者推薦生殖?？谱稍兊尼t(yī)師比例分別是46%和12%[37]。

2.2 阻礙惡性腫瘤患者生育保護(hù)的因素

2.2.1 患者方面的因素 缺乏生育保護(hù)的相關(guān)信息是阻礙患者進(jìn)行生育保護(hù)的最主要因素[20, 29, 38]。約63.6%的患者未從醫(yī)護(hù)專業(yè)人員那里得到任何關(guān)于生育保護(hù)的信息[39]，還有一些患者則表示獲得生育保護(hù)信息的時(shí)候已錯(cuò)過生育保護(hù)的時(shí)機(jī)[40]。在抗腫瘤治療開始之前患者獲得關(guān)于生育保護(hù)的信息，則有機(jī)會(huì)選擇最佳的保護(hù)措施[41]。有研究顯示，最佳生育保護(hù)溝通時(shí)間是在惡性腫瘤確診后，抗腫瘤治療開始前的1周[42]，還有患者希望在治療的各個(gè)階段都獲得生育保護(hù)相關(guān)的溝通以適應(yīng)其不同階段的生育需求[43]。

在惡性腫瘤確診初期，很多患者因心理壓力巨大，拒絕考慮或討論生育保護(hù)相關(guān)的問題[20]，往往將抗腫瘤治療放在優(yōu)先考慮的位置上[44]，擔(dān)心生育保存會(huì)延誤抗腫瘤治療[9]，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。尤其是女性患者，由于生理的特殊性，導(dǎo)致女性患者的生育保存往往需要延遲抗腫瘤治療。這一度被視為放棄生育保存的重要理由。但越來越多的證據(jù)表明，事實(shí)可能并非如此。一項(xiàng)回顧性研究比較了選擇接受生育保存的女性患者和拒絕生育保存的女性患者，其中位生存期沒有顯著差別[45]。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，接受一個(gè)和兩個(gè)試管受精周期后再進(jìn)行化療的乳腺癌患者的復(fù)發(fā)時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[46]。

除了擔(dān)心生育保護(hù)會(huì)增加自身惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)外，患者還擔(dān)心將惡性腫瘤遺傳給下一代或增加子女出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[40]。就這一問題，2010年Knopman等[47]對(duì)25 000例青少年惡性腫瘤患者(不論男女)的6 000個(gè)子代進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其先天異常率、性別比例、惡性腫瘤發(fā)生率均與正常人群沒有差異。2014年美國臨床腫瘤學(xué)年會(huì)也指出，乳腺癌患者生育的先天畸形率為2%～3%，與其他人群相比，未增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[48]。流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，真正的遺傳性腫瘤占整個(gè)腫瘤發(fā)病的比例不到1%[49]，而那些為數(shù)極少的家族遺傳性腫瘤,如存在BRCA(breast cancer)基因突變的患者，還可以通過冷凍BRCA基因陰性的胚胎，實(shí)現(xiàn)生育健康子女的愿望[50]。

除上述提到的因素外，影響患者生育保護(hù)的因素還包括：患者的婚姻狀況[51]，年齡以及生育狀況[20]，經(jīng)濟(jì)因素[51]以及預(yù)約生育咨詢的時(shí)間過長[40]等。35歲以下沒有子女的女性更愿意進(jìn)行生育溝通和采取生育保護(hù)措施[20]。父母的支持也能在一定程度上促進(jìn)青少年患者接受生育保護(hù)的措施[52]。

2.2.2 醫(yī)師方面因素 阻礙醫(yī)師進(jìn)行生育相關(guān)溝通的最主要因素是缺乏相關(guān)的知識(shí)和培訓(xùn)[53]，無法討論或清楚解釋生育保護(hù)的措施，導(dǎo)致生育溝通的質(zhì)量不高[28]。Adams等[13]的研究就顯示高達(dá)63%的醫(yī)師承認(rèn)缺乏生育保護(hù)相關(guān)的知識(shí)，81%的醫(yī)師對(duì)惡性腫瘤患者生育保護(hù)的措施不了解。瑞典的最新資料則顯示，只有59%～65%的醫(yī)師表示了解腫瘤治療相關(guān)的生殖毒性[54]。對(duì)生育保護(hù)知識(shí)掌握程度高的醫(yī)生與患者進(jìn)行生育溝通的比例是掌握程度低的醫(yī)生的5倍；從事腫瘤治療工作時(shí)間大于5年的醫(yī)師與患者進(jìn)行生育溝通的比例是工作時(shí)間小于5年的醫(yī)生的2.6倍[54]。

醫(yī)師的主觀成見導(dǎo)致對(duì)患者生育需求的忽視也是阻礙生育溝通的主要因素。一些醫(yī)師常常主觀認(rèn)為已經(jīng)生育過的患者[23, 55]、預(yù)后差的患者[40, 55]以及單身的患者[20]無(再)生育需求。2016年Warner等[55]在調(diào)查加拿大乳腺外科醫(yī)師的腫瘤生育認(rèn)知和態(tài)度時(shí)發(fā)現(xiàn)，88%的醫(yī)師認(rèn)為患者預(yù)后不良，44%的醫(yī)生認(rèn)為患者已生育以及27%的醫(yī)師認(rèn)為患者單身是阻礙其向患者進(jìn)行生育保護(hù)溝通的主要原因。2017年Micaux等[54]在瑞典的研究顯示了類似結(jié)果：分別有78%，38%、63%、43%和29%的醫(yī)師不會(huì)對(duì)預(yù)后差的患者，需要立即治療的患者，年齡超過40歲的女性患者、已經(jīng)生育或單身的患者進(jìn)行生育保護(hù)的溝通。

腫瘤科醫(yī)師與生殖科醫(yī)師之間缺乏溝通與交流[56]，腫瘤科醫(yī)師不知道推薦患者去哪里進(jìn)行生育咨詢，向誰咨詢[57]以及不清楚咨詢的途徑[54]，導(dǎo)致只有不到10%的患者被轉(zhuǎn)診到生育?？芠29]。

另一個(gè)不能忽視的因素則是部分腫瘤科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行生育保護(hù)溝通的意識(shí)薄弱。約35%的醫(yī)師因?yàn)楣ぷ髁看?，沒有時(shí)間進(jìn)行生育溝通[54]，甚至有22.3%的醫(yī)師認(rèn)為生育溝通不是腫瘤科醫(yī)師的職責(zé)范圍[58]。

3 惡性腫瘤患者生育保存措施

生育溝通的開展提高了惡性腫瘤患者的生育保護(hù)意識(shí),而生殖醫(yī)學(xué)的進(jìn)步為惡性腫瘤患者的生育保護(hù)提供了技術(shù)支持。

3.1 男性生育保護(hù)措施

男性的生育保護(hù)措施主要包括：治療前冷凍精液和睪丸精原母細(xì)胞凍存。精液冷凍保存對(duì)于青春期后的男性患者是最好的選擇[59]，冷凍精子的復(fù)蘇率可高達(dá)70%以上[31]。鑒于精液凍存的可行性和成功率高，建議有生育需求的青春期后的男性惡性腫瘤患者在化療前采取精液凍存。

而青春期前的男性患者，由于精子尚未成熟，這個(gè)時(shí)候無法取得精液并進(jìn)行凍存，可將精原干細(xì)胞進(jìn)行凍存。目前已有學(xué)者將青春期前睪丸干細(xì)胞庫用于臨床[60]。但是，成功移植的數(shù)據(jù)不足，同時(shí)精原干細(xì)胞移植過程中有再次引入惡性細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，所以這種方法目前被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性的[61]。

3.2 女性生育保護(hù)措施

由于解剖及生理的差異，女性的生育保護(hù)過程更為復(fù)雜，措施更具侵入性，代價(jià)更高昂，而且往往需要延遲治療。

3.2.1 胚胎凍存 胚胎凍存是目前最為成熟的保留女性腫瘤患者生育功能的方法[62]，也是2013年ASCO指南最推薦的方法[3]。解凍胚胎的累積妊娠成功率可高達(dá)50%～80%[63]。成功的機(jī)率與冷凍胚胎時(shí)患者的年齡有關(guān)，年輕的女性比年長女性更容易成功[62]。胚胎冷凍的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)成熟、成功率高。但促排卵需要2～3周，因此不適用于惡性程度高急需開始抗腫瘤治療的患者。既往采用的促排卵劑(如克羅米芬)會(huì)引起血清中的雌二醇水平升高，不適用于激素依賴的腫瘤患者(如乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌患者)。目前已經(jīng)有非激素的促排卵藥物(如來曲唑)，為這類患者提供了更安全的技術(shù)保障。2015年，Cardozo等[64]比較了冷凍胚胎在惡性腫瘤患者與對(duì)照組之間的累計(jì)妊娠率與累計(jì)出生率分別是37%和43%(P=0.49)，30%和32%(P=0.85)，結(jié)果提示差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 卵母細(xì)胞凍存 這種技術(shù)利用超聲引導(dǎo)技術(shù)，將卵巢組織中未成熟的卵母細(xì)胞取出，然后低溫保存。由于人類卵母細(xì)胞體積大、脆弱，對(duì)溫度變化非常敏感，在冷凍的過程中容易發(fā)生損傷。傳統(tǒng)方法的卵子冷凍存活率低，僅為50%～60%。而隨著快速冷凍方法如玻璃化冷凍技術(shù)的迅速發(fā)展，卵母細(xì)胞的存活率可高達(dá)90%，受精后著床率為40%，累計(jì)臨床妊娠率為55%[65]。該技術(shù)不需要藥物刺激卵巢，避免了卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyper stimulation syndrome, OHSS)，并且月經(jīng)周期的任何階段均可取卵，不需要2～3周的促排卵時(shí)間。其優(yōu)點(diǎn)是：不需要男性配偶或供精，可避免胚胎冷凍帶來的倫理問題，適合于單身女性患者，尤其適用于需要立即開始抗腫瘤治療的患者。在2014、2015年P(guān)rasath和Uzelac分別將該技術(shù)運(yùn)用于1例23歲和1例43歲的惡性腫瘤患者，兩例患者均成功生育健康活嬰[66- 67]。2016年，美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì),美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)和歐洲社會(huì)醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)已將該技術(shù)和胚胎凍存技術(shù)一起作為標(biāo)準(zhǔn)的生育保護(hù)策略推薦給惡性腫瘤患者[68]。

3.2.3 卵巢組織凍存移植 這一技術(shù)是在惡性腫瘤患者治療前通過腹腔鏡獲得卵巢皮質(zhì)，進(jìn)行慢冷技術(shù)或玻璃化冷凍。待腫瘤治療完成后，再將凍存組織移植回去。該技術(shù)和卵母細(xì)胞凍存技術(shù)一樣，無需卵巢刺激，適用于急于開始抗腫瘤治療的患者。目前的資料顯示，成人患者進(jìn)行移植冷凍卵巢組織后，至少有35例成功生育[69]。而關(guān)于青春期前的女性惡性腫瘤患者，Imbert等[[70]]則在2014年對(duì)13例青春期前女性惡性腫瘤患者進(jìn)行了一項(xiàng)長達(dá)12年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，13例患者中，化療后有10例出現(xiàn)卵巢早衰，其中8名在卵巢早衰后接受了冷凍卵巢移植，有3例成功懷孕。但卵巢組織的移植具有潛在保留惡性細(xì)胞的可能，可能導(dǎo)致惡性腫瘤復(fù)發(fā)，必須經(jīng)過病理證實(shí)陰性后才能凍存。

3.2.4 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophine-releasing hormone agonist,GnRH-a) 該類藥物具有較強(qiáng)的性腺抑制作用，已被證實(shí)可降低化療對(duì)惡性腫瘤患者卵巢功能的影響，保護(hù)性腺，預(yù)防女性患者卵巢早衰[71]。但值得注意的是，GnRH-a激動(dòng)劑能延緩卵巢早衰，但其對(duì)改善患者生育能力的證據(jù)尚不充足。Hickman等[72]研究了9個(gè)關(guān)于GnRH-a對(duì)妊娠的影響的薈萃分析，只有3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a對(duì)妊娠結(jié)局有積極影響。2016年Demeestere等[73]回顧了GnRH-a在淋巴瘤患者中使用的療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠沒有任何益處。目前推薦其作為卵母細(xì)胞凍存和胚胎冷凍的輔助聯(lián)合治療[72]。

3.2.5 卵巢移位術(shù) 卵巢移位術(shù)可以使接受盆腔放療的患者卵巢減少90%～95%的輻射劑量[74]，保留60%～89%的40歲以下的女性惡性腫瘤患者的卵巢內(nèi)分泌功能[75]。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，適形調(diào)強(qiáng)放療能通過對(duì)射野束強(qiáng)度的調(diào)節(jié)和精確固定體位技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)正常組織進(jìn)行有效的保護(hù)。有研究表明，適形調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)能替代卵巢移位術(shù)很好地保護(hù)患者的卵巢功能[76]。

3.2.6 女性生育保護(hù)技術(shù)的選擇策略 女性生育保護(hù)技術(shù)的比較詳見表1。

表1 女性生育保護(hù)技術(shù)的比較

從臨床的角度來看，我們建議在沒有禁忌的情況下，可嘗試以下3種主要的女性生育保護(hù)策略[77]:(1) 常規(guī)的激素性卵巢刺激后卵子采集、卵子冷凍保存和/或IVF和胚胎冷凍保存;(2)部分或單側(cè)卵巢切除后卵巢組織冷凍保存及自體移植;(3)卵巢保護(hù)技術(shù)，如GnRH-a、卵巢移位術(shù)。對(duì)青春期前的女孩和雌激素敏感的腫瘤如乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的女性患者，常規(guī)卵巢刺激慎用。卵巢癌和可能侵及卵巢的惡性腫瘤，須經(jīng)病理證實(shí)卵巢陰性方可采用卵巢凍存移植術(shù)。GnRH-a類似物對(duì)放療導(dǎo)致的卵巢早衰不提供卵巢保護(hù)，卵巢移位術(shù)對(duì)化療所致卵巢早衰也無效(表2)。

表2[78] 女性惡性腫瘤患者生育保護(hù)策略

4 結(jié) 語

醫(yī)師不僅有醫(yī)治患者疾病的義務(wù)，更有責(zé)任幫助他們做出與其價(jià)值觀和未來的生育目標(biāo)一致的醫(yī)療決定[79]。但就目前的研究來看，腫瘤科醫(yī)師對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行生育保護(hù)相關(guān)的溝通和咨詢工作開展得并不理想，很多醫(yī)師缺乏這方面的知識(shí)和技巧。所幸的是大多數(shù)腫瘤科醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到向患者進(jìn)行生育相關(guān)的溝通和咨詢是他們的職責(zé)[54]，希望參加這方面的培訓(xùn)和繼續(xù)教育[53]。美國建立了生育保護(hù)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)項(xiàng)目，能在10周內(nèi)提高醫(yī)務(wù)人員與患者溝通生殖健康和計(jì)劃生育方面的知識(shí)和信心[14]。加拿大的Murphy和他的同事們也開發(fā)出了英語和西班牙語的青春期前患者生育保護(hù)小冊(cè)子，用通俗易懂的語言提高患者對(duì)生育保護(hù)的認(rèn)知[35]。最近，美國正在開展一項(xiàng)關(guān)于腫瘤生殖學(xué)的多層面組織和教育項(xiàng)目[80]，記錄醫(yī)師和患者之間生育溝通的頻率和向生殖?？妻D(zhuǎn)診的比率。類似項(xiàng)目的廣泛開展，能從制度上規(guī)范生育溝通的程序和內(nèi)容，全面推進(jìn)惡性腫瘤患者的生育保護(hù)。未來工作的重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重于全面開展和評(píng)估腫瘤科醫(yī)師對(duì)患者生育保護(hù)的培訓(xùn)，促進(jìn)與生殖專科醫(yī)師的聯(lián)系與協(xié)作，提高生育溝通方面的知識(shí)和技巧，改善生育保護(hù)醫(yī)患溝通的質(zhì)量；同時(shí)廣泛開展科普教育，加強(qiáng)患者自身的生育保護(hù)意識(shí)。

根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，各種生育保存措施還未在惡性腫瘤患者中廣泛應(yīng)用。有限的數(shù)據(jù)大部分來自隊(duì)列研究、病例系列、小型非隨機(jī)臨床試驗(yàn)和病例報(bào)告，缺乏大型的隨機(jī)研究。期待更多地開展這方面的研究，為惡性腫瘤患者的生育保護(hù)提供更多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

作者聲明：本文第一作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測(cè)；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。