針刺健耳穴配合耳周三穴治療耳鳴的療效觀察

忻美茜包燁華楚佳梅樂夢(mèng)巧

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市中醫(yī)院

耳鳴是指在外界無相應(yīng)聲源或電刺激時(shí)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)的成人耳鳴發(fā)病率在10%15%之間[2]。耳鳴帶給患者持續(xù)而惱人的噪聲，還會(huì)引起焦慮、抑郁、入睡困難、注意力不集中等問題，降低了患者的生活質(zhì)量。筆者應(yīng)用健耳穴配合耳周三穴治療耳鳴，并與單純耳周三穴進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 本研究選取在2017年1月至2018年2月杭州市中醫(yī)院針灸科門診收治的耳鳴患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。研究中各組均無脫落。觀察組男16例，女14例；年齡22～65歲，平均42.70±9.92歲；病程1～6月，平均3.23±1.38月。對(duì)照組男17例，女13例；年齡在24～66歲，平均42.77±10.18歲；病程1～6月，平均 3.33±1.32月。

1.1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考2014年《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[3]：主訴為在無外源性的聲源或電刺激源情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)。①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主觀性耳鳴患者（耳鳴時(shí)間≤6個(gè)月）；③具有正常的理解和表達(dá)能力；④年齡20～70歲之間；⑤簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)。①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)檢查有耳部病變等明確病因引起的耳鳴；③客觀性耳鳴，包括血管搏動(dòng)性耳鳴以及咽鼓管、顳頜關(guān)節(jié)病等導(dǎo)致的耳鳴；④接受其他可能影響本研究療效評(píng)定的治療；⑤合并有心血管、肝、腎等嚴(yán)重臟器病變；⑥妊娠、哺乳期婦女等虛弱或者不耐受針刺者；⑦精神病患者等不能配合治療者。

1.1.3 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的病例；②實(shí)驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者；③患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案

1.2.1.1 對(duì)照組 （1）主穴：患側(cè)聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)。配穴參考《針灸治療學(xué)》[4]辨證取穴，均取雙側(cè)：外感風(fēng)邪加外關(guān)、合谷，肝膽火盛加太沖、丘墟，腎精虧虛加太溪、三陰交。（2）操作：患者坐位或仰臥位，患側(cè)進(jìn)針點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒。聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)三穴采用25mm×0.25mm佳辰牌一次性針灸針，快速進(jìn)針后直刺約15～22mm；配穴采用40mm×0.25mm佳辰牌一次性針灸針，進(jìn)行常規(guī)針刺。以上諸穴均行提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉手法，以局部酸、麻、重、脹為得氣。留針30min，每隔10min行針1次。（3）療程：治療隔日1次，每周3次，連續(xù)治療6周。

1.2.1.2 觀察組 （1）主穴：患側(cè)聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、健耳穴（位于耳背局部，耳甲艇后凹陷處）。配穴同對(duì)照組。（2）操作：聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)及配穴的針刺操作同對(duì)照組。健耳穴針刺操作：患者坐位或仰臥位，患側(cè)進(jìn)針點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒，采用25mm×0.25mm佳辰牌一次性針灸針，先用左手將耳廓向前折向耳屏以暴露耳根，后于耳甲艇后凹陷處快速進(jìn)針，進(jìn)針后調(diào)整針尖向斜下方，與外耳道平行[5]，行小幅度提插捻轉(zhuǎn)，以患者自訴出現(xiàn)“掏耳朵”感覺視為得氣，針刺深度約15～22mm。留針30min，每隔10min行針1次。（3）療程：治療隔日1次，每周3次，連續(xù)治療6周。

1.2.2 療效觀察

1.2.2.1 觀察指標(biāo) （1）耳鳴響度視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）[6]：使用一個(gè)標(biāo)有“0”到“10”的刻度尺，其中“0”表示無或極微弱的響聲，“10”表示耳鳴響度極大。（2）耳鳴殘疾評(píng)估量表（Tinnitus Analogue Scale,THI）[7]：THI從功能性、情感性和嚴(yán)重性三個(gè)方面對(duì)耳鳴造成的殘疾程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，耳鳴殘疾程度越高。根據(jù)THI分值對(duì)殘疾程度進(jìn)行分類，無：0～16 分；輕度：18～36 分；中度：38～56 分；重度 58～100分。（3）耳鳴程度分級(jí)[8]：根據(jù)耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、響度以及對(duì)睡眠、工作、精神狀態(tài)的影響等方面將耳鳴程度分級(jí)，一共7個(gè)等級(jí)，從“0”到“6”，級(jí)別越高，表示耳鳴嚴(yán)重程度越高。

1.2.2.2 療效評(píng)定 根據(jù)耳鳴程度分級(jí)制定耳鳴療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上（包括2個(gè)級(jí)別）；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無效：耳鳴程度無改變。愈顯率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組VAS評(píng)分與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 t觀察=8.811，t對(duì)照=8.728，均 P＜0.05）；治療后兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.205，P<0.05），且治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組耳鳴患者一般資料比較

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05。

2.27±1.72 1)2)3.23±1.68 1)組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組30305.93±1.625.83±1.64

2.3 兩組患者治療前后THI評(píng)分比較 治療前兩組THI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。治療后兩組THI評(píng)分與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察=6.681，t對(duì)照=6.615，均 P＜0.05）；治療后兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.070，P＜0.05），且治療后觀察組THI評(píng)分低于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后THI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后THI評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P＜0.05。

22.27±14.69 1)2)29.33±11.57 1)組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組303045.43±12.5645.13±8.40

2.4 兩組患者治療前后耳鳴程度分級(jí)比較 治療前兩組耳鳴程度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組耳鳴程度分級(jí)與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z觀察=-4.585，Z對(duì)照=-4.637，均P＜0.05）；治療后兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.114，P＜0.05），且治療后觀察組耳鳴程度分級(jí)低于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后耳鳴程度分級(jí)比較（例）

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組愈顯率為76.67%，對(duì)照組愈顯率為50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.593，P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討論

耳鳴是耳科臨床常見三大難題之一，到目前為止，耳鳴的機(jī)制仍然不明確[9]，也沒有公認(rèn)安全有效的針對(duì)耳鳴緩解的藥物[10]。有統(tǒng)計(jì)研究顯示針灸治療耳鳴的總有效率和治愈率均高于藥物治療，療效明確[11]。手太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手少陽經(jīng)循行過耳，故臨床上常取這三條經(jīng)上的穴位治療耳鳴。研究發(fā)現(xiàn)針刺治療耳鳴的療效根據(jù)病程有所不同，耳鳴持續(xù)時(shí)間較短的患者治療效果優(yōu)于時(shí)間長(zhǎng)的[12]。本研究選取新近發(fā)生的耳鳴患者（耳鳴持續(xù)時(shí)間≤6個(gè)月）作為研究對(duì)象，以針刺健耳穴以及常用穴位聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)作為治療手段，以VAS、THI、耳鳴程度分級(jí)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)治療效果[13-14]。

健耳穴是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所周允嫻教授的經(jīng)驗(yàn)穴，位于耳甲艇后方凹陷處，從經(jīng)絡(luò)循行上歸足少陽經(jīng)，聽宮位于手太陽經(jīng)，聽會(huì)位于足少陽經(jīng)，翳風(fēng)位于手少陽經(jīng)，諸穴合用，共奏疏經(jīng)通絡(luò)、疏導(dǎo)少陽經(jīng)氣之功[5]。

耳周穴位下分布豐富的血管和神經(jīng)，針刺耳周腧穴能松解筋膜，放松局部肌肉，改善血液循環(huán)，從而促進(jìn)修復(fù)內(nèi)耳細(xì)胞和聽神經(jīng)。聽覺傳導(dǎo)通路有經(jīng)典途徑及非經(jīng)典途徑之分，生理研究表明非經(jīng)典通路在兒童[15]和耳鳴患者[16]中是活動(dòng)的。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在非經(jīng)典通路與脊髓背柱[17]及三叉神經(jīng)核[18]連接，能夠接收軀體感覺系統(tǒng)的輸入。耳周皮膚接受脊髓神經(jīng)和三叉神經(jīng)的支配，針刺耳周穴位能對(duì)皮膚神經(jīng)纖維產(chǎn)生電刺激。電信號(hào)可通過背柱核和三叉神經(jīng)核內(nèi)的神經(jīng)元投射到耳蝸背側(cè)核，即通過激活軀體感覺系統(tǒng)來調(diào)節(jié)聽覺中樞。本研究結(jié)果顯示針刺耳周三穴治療耳鳴的對(duì)照組取得不錯(cuò)的療效，與以上理論及以往研究結(jié)果[19]相符。

健耳穴下分布有迷走神經(jīng)耳支、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、耳后動(dòng)脈等，深處有外耳道、鼓膜等組織。健耳穴作為耳周局部穴位，針刺該穴能松解肌筋膜、改善循環(huán)以及激活軀體感覺系統(tǒng)，除此之外，還能通過作用于迷走神經(jīng)來緩解耳鳴。迷走神經(jīng)耳支是全身唯一有迷走神經(jīng)傳入纖維分布的區(qū)域[20]，分布于外耳中央及外耳道?？紤]刺激迷走神經(jīng)緩解耳鳴的機(jī)制有：其一，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)可增加聽覺皮層內(nèi)神經(jīng)元活動(dòng)的興奮性，同時(shí)能抑制其自發(fā)放電同步性[21]；其二，有學(xué)者通過研究推測(cè)刺激迷走神經(jīng)緩解耳鳴的機(jī)制是神經(jīng)遞質(zhì)γ-GABA、5-HT、Ach水平的改變[22]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)耳鳴大鼠耳蝸核中GABA低表達(dá)，5-HT高表達(dá)，由此推測(cè)神經(jīng)遞質(zhì)的改變參與了耳鳴的發(fā)生[23]。筆者認(rèn)為健耳穴的定位及操作非常重要，主要體現(xiàn)在迷走神經(jīng)耳支分布的兩個(gè)區(qū)域：其一，外耳中央。健耳穴進(jìn)針點(diǎn)為耳甲艇后方凹陷處，即從迷走神經(jīng)耳支分布區(qū)域進(jìn)針。其二，外耳道。健耳穴針刺角度應(yīng)與外耳道平行，且以患者“掏耳朵”感覺視為得氣。筆者認(rèn)為“掏耳朵”感覺可以看作是針體接近外耳道的表現(xiàn)，即當(dāng)醫(yī)者行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法時(shí)產(chǎn)生類似掏耳棒刮擦外耳道的感覺，此時(shí)對(duì)分布于外耳道的迷走神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激。健耳穴的優(yōu)勢(shì)是瘛脈、顱息等其他耳后穴位所不能及的，其他耳后穴位只能刺激到外耳中央的迷走神經(jīng)，卻因?yàn)獒槾躺疃鹊木窒扌远鵁o法刺激到外耳道的迷走神經(jīng)，因此做不到最大程度上刺激迷走神經(jīng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后VAS評(píng)分、THI評(píng)分、耳鳴程度分級(jí)均較治療前下降，且治療后觀察組的評(píng)分評(píng)級(jí)均低于對(duì)照組，表明針刺聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)治療耳鳴有一定的療效，而健耳穴結(jié)合聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)治療耳鳴療效更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處是沒有對(duì)患者進(jìn)行隨訪，無法得知遠(yuǎn)期療效。在今后的研究中，將延長(zhǎng)臨床療效觀察時(shí)間，從近期及遠(yuǎn)期療效對(duì)治療方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。