宣肺健脾推拿療法治療小兒過敏性鼻炎的臨床觀察

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

過敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是兒科常見的一種非感染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，以噴嚏、鼻塞、鼻癢、鼻涕為主要臨床表現(xiàn)，以鼻粘膜蒼白、充血、腫脹為主要體征的臨床疾病。由于其反復(fù)發(fā)作、病情遷延的特點，常影響小兒的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的過敏性鼻炎甚至影響學(xué)齡期青少年的學(xué)習(xí)表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是特異性IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[1]，與多種免疫活化因子有關(guān)，臨床中常使用抗組胺藥、減充血劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗膽堿能藥物、肥大細胞穩(wěn)定劑等進行治療，可取得一定的療效，也同時存在容易復(fù)發(fā)、副作用明顯等劣勢，不易被患兒家長接受。推拿作為小兒過敏性鼻炎一種可行的治療方法在中醫(yī)界已取得廣泛認(rèn)同。筆者通過自己在國醫(yī)堂小兒推拿中心多年的工作證實了其獨特療效，并且李守棟教授提出的“宣肺健脾推拿療法”在治療小兒過敏性鼻炎中更是取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 收集2016年3月至2017年10月南京國醫(yī)堂小兒推拿中心就診的符合小兒過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒60例。根據(jù)患兒的就診順序，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。受試者在納入觀察之前均由受試者家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]。癥狀：具有鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻涕4項中至少2項以上(含2項)，每天上述癥狀持續(xù)或累計1h以上，伴或不伴眼癢或結(jié)膜充血、失嗅、咽癢等癥。體征：雙側(cè)鼻粘膜蒼白、充血或腫脹，鼻腔可見大量水樣分泌物。實驗室檢查：皮膚點刺試驗陽性或血清特異性IgE檢測陽性。臨床癥狀、體征或者實驗室檢查同時符合2項以上（含2項）。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，①以陣發(fā)性的噴嚏、鼻塞、鼻癢、鼻涕為主要癥狀，伴有失嗅、眼癢、咽喉癢等癥；②起病迅速，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，可并有蕁麻疹、哮喘等病；③常因接觸花粉、塵埃等致敏物質(zhì)誘發(fā)，有時也可因環(huán)境溫度改變而誘發(fā)；④鼻部檢查可見鼻粘膜蒼白、充血或腫脹，發(fā)作時有較多的清稀分泌物。⑤有條件時行變應(yīng)原皮試、血清或鼻分泌物特異性IgE檢測，有助于診斷；⑥與傷風(fēng)鼻塞、鼻窒、血管運動性鼻炎相鑒別。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在3歲至12歲，男女不限；③同意并能配合治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療前使用過其他藥物及中西醫(yī)治療者，藥物包括抗組胺藥、皮質(zhì)類固醇、減充血劑、抗膽堿藥物、白三烯受體拮抗劑等；②近兩周內(nèi)有呼吸道感染者，或近期使用過抗生素者；③有急慢性副鼻竇炎或其他鼻部器質(zhì)性病史或曾行鼻部手術(shù)者；④有嚴(yán)重心、腦、血液、肝腎疾病者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生不良反應(yīng)，不愿意或不適合繼續(xù)接受治療者；②依從性低，未按規(guī)定完成本方案治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照2016年人民衛(wèi)生出版社《小兒推拿學(xué)》[4]中鼻淵的治療方法。具體操作如下：①風(fēng)熱犯肺證：開天門100次，推坎宮100次，黃蜂入洞，清肺經(jīng)200次，按揉迎香、囟門、百會各200次，按揉風(fēng)池、風(fēng)府各200次；②濕熱熏蒸證：清肺經(jīng)、清肝經(jīng)200次，揉板門200次，退六腑200次；③肺脾氣虛證：補脾經(jīng)、補肺經(jīng)200次，揉迎香200次，推三關(guān)100次，揉丹田100次。隔日1次，6天一個療程，共計治療4周。

2.1.2 治療組 采用宣肺健脾推拿療法。宣肺取穴：風(fēng)池、風(fēng)門、風(fēng)府、列缺、尺澤、肺俞；健脾類取穴：足三里、陰陵泉、脾俞。具體操作為：頭面四大手法（開天門、推坎宮、揉太陽、運耳后高骨），補脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)各200次，按揉迎香、鼻通、印堂、上星穴各200次，按揉風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)門、肺俞各200次，按揉列缺、尺澤各200次，按揉膻中100次，分推膻中50次，按揉足三里、陰陵泉200次，揉肺俞、脾俞各200次，捏脊5至6遍。寒證明顯者加用推三關(guān)、揉丹田，熱證明顯者加用退六腑、揉內(nèi)勞宮。隔日1次，6天一個療程，共計治療4周。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)分析，凡符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述（±s），組內(nèi)對比配對采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料和等級資料采用非參數(shù)統(tǒng)計方法中的秩和檢驗。以雙側(cè)檢驗，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 治療觀察

2.3.1 使用量表 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[5]中鼻部癥狀、體征，結(jié)合改良版的視覺模擬評分量表（VAS），對患兒進行治療前、治療后評分比較。0分：未見任何鼻部癥狀；1分：癥狀較輕；2分：見中等程度的鼻部癥狀；3分：有較重的鼻部癥狀；4分：上述癥狀非常嚴(yán)重。根據(jù)鼻部癥狀是否影響患兒日?；顒?、睡眠、飲食、學(xué)習(xí)、情緒等5個方面，分別進行嚴(yán)重程度為3級的評分。0分：無影響；1分：輕微影響；2分：比較影響；3分：嚴(yán)重影響。分別統(tǒng)計治療前、治療后各項的得分情況。

2.3.2 療效評定 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3],記錄患兒治療前后上述量表總積分,采用尼莫地平法計算療效指數(shù)E，進行組內(nèi)及組間療效判定。E=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。顯效：主要鼻部癥狀基本消失和生活質(zhì)量提高，65%≤E≤100%；有效：主要鼻部癥狀好轉(zhuǎn)，25%＜E＜65%；無效：主要臨床癥狀無改善，E≤25%。總體治療效果通過治療后癥狀評分表對比獲得，計算總有效率?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.3.3 不良事件 記錄兩組患兒在治療期間是否有任何身體不適（皮損、眩暈、惡心、心慌、皮疹、納差、乏力等），治療后一個月進行電話訪問并記錄。若有不良反應(yīng)發(fā)生，記錄事件發(fā)生的時間、地點、頻率及轉(zhuǎn)歸。

3 結(jié)果

3.1 病例收集結(jié)果 本研究共收納標(biāo)準(zhǔn)病例60例，無脫落及剔除病例。兩組患兒在性別、年齡、病程、病情輕重等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 研究結(jié)果

3.2.1 癥狀評分對比 兩組患兒治療后鼻部積分、生活質(zhì)量積分均改善，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、表 3。

3.2.2 總體治療效果 治療組總有效率為93.33%，對照組為73.33%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組的總體臨床療效優(yōu)于對照組。見表4。

表2 兩組鼻部積分比較(分，±s)

表2 兩組鼻部積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05。

0.93±0.10①②1.37±0.10①治療前 治療后治療組對照組n 30302.87±0.133.03±0.12

表3 兩組生活質(zhì)量積分比較(分，±s)

表3 兩組生活質(zhì)量積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后相比，②P＞0.05。

2.07±0.33①②2.70±0.28①治療前 治療后治療組對照組n 30 305.00±0.335.20±0.32

3.2.3 不良事件觀察情況

表4 兩組療效比較

治療過程中及總療程完成后進行電話調(diào)查問卷，均未有患兒反應(yīng)產(chǎn)生身體不適。

4 討論

小兒過敏性鼻炎雖不屬于兒科重大疾病，但其后期導(dǎo)致支氣管哮喘的發(fā)生、影響兒童的睡眠、破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等一系列問題，使得這個疾病越來越受到大眾的關(guān)注。中醫(yī)在治療小兒過敏性鼻炎中有獨到的療效，李守棟教授提出宣肺健脾推拿療法治療小兒過敏性鼻炎，通過多年的臨床總結(jié)，證實了其可靠性，亦有深厚的醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“肺主鼻……在竅為鼻?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰“肺者，氣之本?！敝嗅t(yī)認(rèn)為肺開竅于鼻，鼻為肺之外竅，小兒鼻部疾病的發(fā)生與肺密切相關(guān)?！缎核幾C直訣·卷上·變蒸》曰“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”[6]，認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑不成熟不完善。根據(jù)小兒素體虛弱的生理特點，一旦異氣侵襲，衛(wèi)外功能不行，肺氣的宣發(fā)失司，肺竅不利，發(fā)為鼻塞流涕等癥。如要使“鼻鼽”得治，則應(yīng)當(dāng)宣肺。另一方面，脾胃為后天之本，運化水谷精微，是人體氣血生化之源，小兒先天脾常不足，稍有喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護失職，則會導(dǎo)致脾胃功能減退，一旦脾胃受損，則肺氣生成不足，肺氣虛弱則衛(wèi)外不固。正如《素問·玉機真臟論》曰“脾為孤臟，其不及則令人九竅不通”“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，因此在小兒過敏性鼻炎的治療當(dāng)中，健脾顯得尤為關(guān)鍵。李守棟教授提出的宣肺健脾平衡療法正是根據(jù)小兒生理病理特點及本病的發(fā)病機制，立足于多年的臨床實踐總結(jié)歸納而成。李守棟教授認(rèn)為治療疾病應(yīng)當(dāng)從調(diào)理機體平衡出發(fā)，達到人體上下、左右、內(nèi)外的平衡。在小兒過敏性鼻炎的治療當(dāng)中，遵循肺當(dāng)宣、脾當(dāng)健的治療原則，通過宣肺健脾推拿療法使得氣機升降得當(dāng)，患兒機體達到平衡狀態(tài)。2015年“過敏性鼻炎臨床指南”，首次將針刺療法作為成人過敏性鼻炎可選擇的方案之一[7]，標(biāo)志針刺療法治療過敏性鼻炎已經(jīng)被西方主流醫(yī)學(xué)所認(rèn)可。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，針刺雖有較好療效，但是針刺時多有疼痛，兒童往往畏針而難以接受。宣肺健脾推拿療法治療小兒過敏性鼻炎療效確切，值得在臨床中推廣。但是傳統(tǒng)中醫(yī)療法仍然缺乏廣泛的認(rèn)同性，一方面是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流性，另一方面，需要更多大樣本、高質(zhì)量的臨床研究來印證其可靠性。這些是臨床工作者不斷努力的方向。