宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠中的效果分析

(鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠(GSP)是一種非常少見的異位妊娠，主要是指妊娠囊在剖宮產(chǎn)所留下的切口瘢痕處著床而導(dǎo)致的妊娠[1]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐漸增多，發(fā)生GSP的幾率也明顯上升。臨床上GSP早期診斷困難，易造成漏診，如果處理不當(dāng)，常可造成陰道大出血和子宮剖裂，甚至需要切除子宮才能挽救孕婦生命。因此，發(fā)現(xiàn)GSP后必須及時(shí)處理，否則將對孕婦的生命健康造成嚴(yán)重影響。以往治療主要采取清宮術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)和子宮切除術(shù)等方法，但臨床大量資料顯示[2]，清宮術(shù)易造成術(shù)中或術(shù)后大出血；子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)在一定程度上會(huì)降低孕卵著床率；子宮切除術(shù)會(huì)使孕婦永遠(yuǎn)喪失生育能力。因此，尋找一種安全有效的治療方法對GSP尤為重要。本研究通過對48例GSP患者在宮腔鏡清宮術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2016年2月在鄭州市第九人民醫(yī)院治療的48例GSP患者做為研究對象。所有患者均行超聲檢查，超聲顯示子宮切口處有典型孕囊聲像，周邊可見環(huán)狀血流影像，子宮下端肌層變薄，連續(xù)性中斷，回聲不均勻[3]；并且血β-HCG 呈陽性。所有患者均按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中，觀察組26例，年齡20～36歲，平均(27.4±6.8)歲；停經(jīng) 43～89 d，平均(50.9 ±9.1) d；剖宮產(chǎn)史 12個(gè)月～6 年，平均(2.8±0.9 ) 年；血清β-HCG 為(7986±513 ) U/L ，孕囊直徑1.1～4.9 cm，平均(2.6 ±0.6 )cm。對照組22例，年齡21～38歲，平均(28.6±6.9)歲；停經(jīng) 41～86 d，平均(49.1±9.0) d；剖宮產(chǎn)史 14個(gè)月～7 年，平均(3.1±1.0 ) 年；血清β-HCG 為(8112±521 ) U/L ，孕囊直徑0.9 ～4.7 cm，平均(2.4±0.5 )cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。首先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，患者取仰臥位，局麻下利用 Seldinger技術(shù)逆行股動(dòng)脈穿刺成功后，選擇合適導(dǎo)管分別進(jìn)行左右子宮動(dòng)脈選擇性造影，軟后緩慢向子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤 (MTX ) 50 mg，再用適量明膠海綿顆條栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，確認(rèn)妊娠囊血管征消失，栓塞成功。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后 8～24 h內(nèi)，經(jīng) B 超檢查證實(shí)妊娠囊血流基本消失，抽血檢查示血β-HCG 呈對數(shù)下降，然后實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)，組織鉗刮后均送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、補(bǔ)液及對癥支持治療。

1.2.2 對照組 采用 MTX 肌內(nèi)注射治療。MTX 的劑量為1 mg/kg，如β-HCG 在7 d 后下降 <50 U/L，可追加1 次劑量，總量不超過為 200 mg。定期進(jìn)行β-HCG 檢測，在B 超監(jiān)測情況下實(shí)施清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間和血β-HCG 降至正常的時(shí)間；觀察不良反應(yīng)，包括腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞(WBC)下降和轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于和短于對照組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

2.2 兩組患者治療期間不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率

觀察組在WBC下降和ALT異常發(fā)生率方面低于對照組(P<0.05)，經(jīng)過對癥治療后均有明顯恢復(fù)；而在惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療期間不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況 分

3 討論

子宮切口妊娠屬于特殊的異位妊娠，易出現(xiàn)陰道大出血，病情兇險(xiǎn)，最終為了挽救患者生命不得不切除患者子宮，使患者永久喪失生育能力。對子宮切口妊娠的治療目的主要是殺死胚胎，減少出血，避免切除子宮以及保留患者的生育功能。目前，子宮切口妊娠尚無特異的治療方法，多采用清宮術(shù)、藥物、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以及宮腹腔鏡治療等[4]。清宮術(shù)雖然操作簡單，但由于子宮切口處周圍具有充分的血液供應(yīng)，單次清宮術(shù)不能將病灶清除干凈，需要多次清宮，這樣大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，有學(xué)者甚至將常規(guī)清宮術(shù)做為子宮切口妊娠治療的禁忌。藥物殺胚治療多采用全身給藥，局部藥效濃度較低，并且不良反應(yīng)較多，效果不理想。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要被用于治療產(chǎn)后大出血或者血管畸形，臨床療效較好。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)同樣也被用于治療子宮切口妊娠，收到滿意的臨床療效。一方面，由于子宮血管供應(yīng)切口妊娠，將藥物通過子宮動(dòng)脈直接妊娠囊周圍，以便達(dá)到較高的局部血藥濃度，藥效更高，并且全身不良反應(yīng)少；另一方面，通過對病灶血管進(jìn)行栓塞后，病灶血供受到阻止，以防止出現(xiàn)大出血，為病灶清除術(shù)創(chuàng)造了條件。宮腔鏡下清宮術(shù)可直觀的看到妊娠物的大小和形態(tài)，并且在清晰的定位下清除妊娠囊，避免盲目刮宮可能引起的大出血和子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在清宮術(shù)后可再次進(jìn)行宮腔鏡檢查，以明確清宮是否徹底[5]。

本研究觀察組在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及基礎(chǔ)上加用宮腔鏡下清宮術(shù)，對照組采用藥物肌肉注射治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，采用宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠，具有創(chuàng)傷小，出血量小，發(fā)生大出血幾率低以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

在安全性方面，本研究兩組患者均存在不同程度的惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱等，但發(fā)生率均較低，并且觀察組在WBC下降和ALT異常和總不良反應(yīng)發(fā)生率方面均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果說明宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠，不良反應(yīng)較少，安全性較高。究其原因，與兩組給藥方式不同有關(guān)，觀察組通過子宮動(dòng)脈將甲氨蝶呤直接作用于局部，不良反應(yīng)較少；而對照組實(shí)施肌肉注射甲氨蝶呤，全身反應(yīng)較重，因此患者術(shù)后不良反應(yīng)較多。

總之，宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。