IMRT聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者療效及安全性觀察

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性肝癌在我國的發(fā)病率和病死率均居高不下，且發(fā)病率有上升趨勢。早期肝癌患者可通過手術(shù)切除或肝移植達(dá)到根治目的，預(yù)后較好。但由于肝癌起病隱匿，臨床癥狀不典型，患者往往錯過早期確診的機(jī)會，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)患者處于中晚期，不適合手術(shù)治療。因此，尋找高效的非手術(shù)治療手段對中晚期肝癌的治療十分重要。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前臨床上療效明確、應(yīng)用廣泛的治療手段之一，而調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是一種精確放療療法，較常規(guī)放療療效更佳[1]。本研究旨在探究IMRT聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州人民醫(yī)院2014年1月～2017年1月收治的132例中晚期肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)血清甲胎蛋白(AFP)、腹部B超、CT和穿刺活檢確診；不能進(jìn)行手術(shù)切除者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝內(nèi)較大靜脈瘺不能進(jìn)行栓塞治療者；妊娠或哺乳期婦女；合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；合并精神性疾病或溝通障礙者。用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將132例患者分為聯(lián)合組和對照組各66例。聯(lián)合組患者男39例，女27例，年齡(53.48±10.57)歲，腫瘤直徑(6.12±0.86)cm；對照組患者男37例，女29例，年齡(54.29±11.41)歲，腫瘤直徑(6.05±0.81)cm。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2 方法

兩組患者均予以TACE治療：治療前評估患者身體狀況，術(shù)前進(jìn)食，行碘過敏試驗(yàn)，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜藥物幫助患者休息；經(jīng)皮股動脈穿刺插管，選擇性將導(dǎo)管插入肝動脈；用數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)觀察患者腫瘤位置、大小及周圍血管分布情況，明確靶血管；將微導(dǎo)管插入其中，行超選擇性血管灌注化療栓塞；化療藥物為1 000 mg 5-氟尿嘧啶+60～80 mg順鉑+10～20 mg絲裂霉素；栓塞劑為10～20 mL超液化碘油，必要時(shí)可用明膠海綿型肝動脈栓塞。兩組患者行TACE治療2～3次，治療間隔時(shí)間為4～6周。聯(lián)合組在TACE治療完成后行IMRT治療：患者取仰臥位并固定其肢體，設(shè)定體表標(biāo)志行薄層增強(qiáng)CT掃描定位；囑患者平靜呼吸，對肝臟及其上下30～40 mm范圍行強(qiáng)化薄層(3 mm)無間隔連續(xù)掃描；將CT成像傳輸至CMS-XIO調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)及敏感器官輪廓，設(shè)定內(nèi)邊界值與擺位邊界值，輸入靶區(qū)處方劑量及敏感器官限量；分割劑量3Gy/次，總劑量45Gy/15次(5次/周)；用劑量體積直方圖(DVH)評價(jià)治療計(jì)劃，以96%等劑量曲線覆蓋計(jì)劃靶體積(PTV)且PTV內(nèi)部劑量差異±3%為滿意標(biāo)準(zhǔn)。治療過程中常規(guī)予以保肝、支持治療。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)RECIST療效評估標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，AFP恢復(fù)正常；部分緩解(PR)：腫瘤瘤體縮小達(dá)50%，AFP呈現(xiàn)下降趨勢；穩(wěn)定(SD)：腫瘤瘤體縮小未達(dá)50%，AFP變化不明顯；惡化(PD)：腫瘤體積增加超過50%，AFP呈上升趨勢?？傆行?RR)=(CR+PR)/總例數(shù)。

1.4 指標(biāo)檢測方法

分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5ml，分離血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清乏氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)濃度。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者近期療效差異，觀察治療前后血清HIF-1α、VEGF水平變化情況，記錄毒副反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

聯(lián)合組患者近期療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較 例

2.2 治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較

治療后，兩組患者血清HIF-1α、VEGF水平均較治療前升高，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較 ng/mL

注：1)與同組治療前比較，P﹤0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n

3 討論

我國是肝癌高發(fā)區(qū)域，手術(shù)切除或肝臟移植雖能一定程度上達(dá)到根治目的，但由于肝癌起病隱匿，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已錯過手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。對于不能行手術(shù)治療的中晚期肝癌患者，TACE是首選治療方案，其療效已得到臨床證實(shí)。

TACE通過阻斷腫瘤周圍血流供應(yīng)達(dá)到抑制腫瘤生長的目的，但由于門脈系統(tǒng)供血和側(cè)支循環(huán)形成等因素，單純TACE治療難以達(dá)到期待的治療效果。于廣計(jì)等[4]的研究表明，TACE對于直徑超過5cm的腫瘤殺傷作用不大，易導(dǎo)致腫瘤局部控制失敗，不利于病情轉(zhuǎn)歸。傳統(tǒng)放療治療為達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的效果需要一定放射劑量，由于肝臟對放射耐受的劑量低于治療腫瘤的劑量，選擇放療缺乏可行性[5]。近年來，隨著IMRT這類精準(zhǔn)化療技術(shù)在臨床上的應(yīng)用和發(fā)展，中晚期肝癌患者有了新的治療途徑。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者近期療效高于對照組，表明IMRT聯(lián)合TACE療效更為顯著，與許濤等[6]的研究結(jié)果基本一致。本研究在完成TACE治療后2周行IMRT治療，在肝臟耐受放射劑量和腫瘤根治劑量之間選擇一種合理的分割方案，能夠短時(shí)間內(nèi)控制腫瘤生長，并盡量減少對肝臟的損傷。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)TACE治療的患者由于組織缺血缺氧導(dǎo)致HIF-1α生成增多，進(jìn)而促進(jìn)血清VEGF過度表達(dá)，加快腫瘤血管生成，增加復(fù)發(fā)率，因而抑制腫瘤血管生成對防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有積極意義[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后血清HIF-1α、VEGF水平均較治療前升高，且聯(lián)合組低于對照組，表明IMRT有抑制腫瘤血管生成和局部乏氧誘導(dǎo)細(xì)胞的作用，有利于抑制腫瘤復(fù)發(fā)。此外，由于TACE采用的化療藥物對機(jī)體有一定損傷，本研究對患者不良反應(yīng)展開了觀察。此次結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均出現(xiàn)發(fā)熱、消化道反應(yīng)、骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異。輕微反應(yīng)患者可自行緩解，較為嚴(yán)重者可對癥處理，由于治療中采取保肝措施，加之IMRT精確治療的優(yōu)勢，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷。

綜上所述，IMRT聯(lián)合TACE可有效提高中晚期肝癌患者療效，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，且不增加不良反應(yīng)，是安全且高效的治療方案。