母乳強化劑添加時機對早產低體重兒體格發(fā)育和早期發(fā)展的影響

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

我國每年出生的早產兒數占全球早產兒總數的一成，其中90%以上為早產低體重兒(preterm low birth weight，PLBW)[1]。PLBW常因發(fā)育不成熟、營養(yǎng)攝入不足等因素，導致出生后的生長速度緩慢，國內外研究表明，宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)與早產兒營養(yǎng)攝入量不足有關[2]。單純母乳喂養(yǎng)難以提供PLBW所需的營養(yǎng)，容易引起骨骼發(fā)育不良或早產兒代謝性骨病。母乳強化劑(human milk fortifier，HFM)是我國前幾年由國外引進的一種增加母乳能量的強化劑，母乳+HFM喂養(yǎng)是國際上公認的早產兒營養(yǎng)供給的最佳方案[3,4]。但HFM的添加時機仍無統(tǒng)一定論，為探討不同HFM添加時間對PLBW體格發(fā)育和早期發(fā)展的影響，本研究對102例PLBW分別在喂養(yǎng)量達50mL/(kg·d)或100mL/(kg·d)時開始添加HFM，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年10月期間于鄭州大學第三附屬醫(yī)院NICU住院的102例PLBW為研究對象，納入標準：胎齡28～36周；出生體重1 500～2 000 g；無消化道畸形者；患兒監(jiān)護人均簽署入組同意書；本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：孕母患傳染性疾病或其他母乳喂養(yǎng)禁忌癥；PLBW未存活者；患先天性心臟病者；患先天遺傳代謝性疾病者；不可耐受或依從性差者。按照HFM添加時間的不同，隨機分為早HFM組(當經口喂養(yǎng)量達50mL/(kg·d)時開始添加HFM，51例)和晚HFM組(當經口喂養(yǎng)量達100mL/(kg·d)時開始添加HFM，51例)。兩組性別、胎齡、分娩方式、出生體重、出生身長、出生頭圍比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 喂養(yǎng)方法

根據患兒出生時的生命體征決定初次喂養(yǎng)時間，多在出生后1～2 d內開奶，奶量15 mL/kg，隔2 h喂1次，每日逐漸增加奶量，初期均為單純母乳喂養(yǎng)，先是管飼喂養(yǎng)，待校正胎齡36～42周，開始經口喂養(yǎng)，早HFM組在經口喂養(yǎng)乳量達50 mL/(kg·d)時開始添加HFM(雀巢FM85)，晚HFM組在經口喂養(yǎng)乳量達100 mL/(kg·d)時開始添加HFM，兩組添加HFM最初均半量(20 mL母乳添加0.5 gHFM)，1 d后無不可耐受即開始在5～7 d內逐漸加至足量(20 mL母乳添加1.0 gHFM)。當患兒體重、身長、頭圍均達到中國兒童體格生長標準中月齡生長曲線第25百分位時，停止HFM，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，按常規(guī)添加輔食。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組PLBW住院期間生長發(fā)育情況比較

早HFM組PLBW體重增長速度高于晚HFM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組身長增長速度、頭圍增長速度、住院時間和EUGR發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PLBW患兒住院期間生長發(fā)育情況比較

2.2 兩組PLBW合并癥比較

早HFM組院內感染、喂養(yǎng)不耐受、NEC、BPD發(fā)生率與晚HFM組比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組PLBW合并癥比較[n(%)]

2.3 兩組PLBW出院后體格生長情況比較

隨著患兒月齡增長，兩組體重、身長、頭圍均呈增長趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院1個月時，兩組體重、身長、頭圍均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；出院3、6個月時，早HFM組體重、身長、頭圍發(fā)育水平均優(yōu)于晚HFM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組出院后智力和精神運動發(fā)展情況比較

隨著月齡增長，兩組MDI、PDI評分均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院1個月時，兩組MDI、PDI評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；出院3、6個月時，早HFM組MDI、PDI評分均高于晚HFM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組PLBW出院后體格生長情況比較

注：1)與1個月時比較，P<0.05；2)與3個月時比較，P<0.05

表5 兩組出院后智力和精神運動發(fā)展情況比較分)

注：1)與1個月時比較，P<0.05；2)與3個月時比較，P<0.05

3 討論

PLBW由于身體發(fā)育不成熟，免疫力低下，常發(fā)生窒息、感染、BPD、NEC等并發(fā)癥[8]。營養(yǎng)供給在PLBW的成功救治中發(fā)揮主要作用，母乳是嬰幼兒喂養(yǎng)的最佳選擇，具有抗感染、調節(jié)免疫、提高喂養(yǎng)耐受性等多項優(yōu)勢，但母乳中鈣、磷等礦物質含量較低，不足以滿足PLBW生長發(fā)育所需的營養(yǎng)成分，導致患兒容易發(fā)生EUGR[9]。HFM是歐美國家推薦使用的含母乳中不足的維生素、礦物質、蛋白質等多種營養(yǎng)成分的組合，國內外多項研究表明，HFM可提高早產兒的營養(yǎng)量，有助于早產兒出院后的體格發(fā)育和智力發(fā)育[10]。但對于HFM添加時機的文獻報道較少，為探討不同HFM添加時機對PLBW體格發(fā)育和早期發(fā)展的影響，本研究對102例PLBW進行了對比，發(fā)現(xiàn)早點添加HFM更有利。

目前，國際上HFM添加的方法主要有標準強化法、可調節(jié)強化法和目標強化法，對于HFM最有效的添加方法仍無統(tǒng)一定論[11]。本研究應用的是標準強化法，即當母乳喂養(yǎng)量達到一定水平后按固定的母乳與HFM比例添加HFM，添加時機選用的是母乳喂養(yǎng)量達50或100mL/(kgd)[12,13]。身高、體重、頭圍是反映幼兒營養(yǎng)狀況和體格發(fā)育的重要指標，本研究對住院期間不同添加時機患兒的生長情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)早HFM組(當經口喂養(yǎng)量達50 mL/(kg·d)時開始添加HFM)體重增長速度優(yōu)于晚HFM組(當經口喂養(yǎng)量達100mL/(kg·d)時開始添加HFM)。而兩組頭圍、身高增長速度、住院時間及合并癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異，說明早期強化更有利于提高PLBW蛋白質攝入量，由于兩組PLBW實際經口攝入能量差異較小，所以住院期間一些指標無統(tǒng)計學差異。國內外關于HFM的研究表明，半量HFM和足量HFM并沒有增加早產兒喂養(yǎng)不耐受和胃排空時間，與純母乳喂養(yǎng)無異，說明早產兒強化母乳喂養(yǎng)安全性高，并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

此外，本研究還對患兒出院后半年的體格發(fā)育和早期發(fā)展情況進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著月齡增長，兩組體重、身長、頭圍及PDI、MDI評分均呈升高趨勢；出院3、6個月時，早HFM組體重、身長、頭圍發(fā)育水平均優(yōu)于晚HFM組，MDI、PDI評分均高于晚HFM組，說明早期強化有利于PLBW的生長發(fā)育，HFM有助于PLBW出院后早期追趕性生長。Bayley嬰幼兒發(fā)展量表具有非常高的信度和校度，是國際心理學家公認的頗具權威性的量表[15]。出生后半年內是嬰兒中樞神經細胞發(fā)育最快、可塑性最強及代償能力最強的時期，早期強化有助于PLBW腦部能量供給，改善睡眠，從而促進其早期智力和精神運動發(fā)展，且隨著月齡增長，作用越明顯[16]。本研究唯一的不足之處是出院后觀察時間較短。

綜上所述，在PLBW經口喂養(yǎng)量達50 mL/(kg·d)時開始添加HFM更有助于提高患兒住院期間的體重增長速度，安全性高，也更有助于出院后體格發(fā)育和早期智力及精神運動的發(fā)展。