淺議臨床微生物實驗室與臨床醫(yī)生溝通的重要性

嚴俊

臨床微生物檢驗是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)，在環(huán)境質(zhì)量評價、感染病原菌分析、感染治療療效評價等方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用。但是在實踐過程中，臨床微生物實驗室因與臨床醫(yī)師溝通不到位，常出現(xiàn)檢驗結(jié)果延遲、采樣質(zhì)量不佳等情況，不僅造成資源浪費，還影響感染性疾病的防治[1-2]。近年來，感染性疾病發(fā)生的情況有了較大的變化，部分傳染病如結(jié)核病死灰復燃，罕見病原體發(fā)生率波動上升，同時老年人占比持續(xù)上升，許多患者缺乏特異性，診斷的難度明顯上升，對采樣等位微生物檢驗的環(huán)節(jié)質(zhì)量提出了更高的要求。為進一步提高醫(yī)院臨床微生物檢驗管理質(zhì)量，醫(yī)院在分析了既往溝通問題后，進行針對性的改進，取得一定的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

醫(yī)院微生物實驗室每年開展檢測4 000～5 000例次，主要針對外科、呼吸內(nèi)科、老年人、ICU等科室。2017年嘗試進行微生物實驗室與臨床醫(yī)生溝通強化管理。

1.2 方法

1.2.1 溝通問題 通過與各個科室的醫(yī)師、臨床微生物實驗室工作人員進行訪談，調(diào)取臨床微生物檢驗質(zhì)量報告，認為當前實驗室與臨床醫(yī)師溝通主要體現(xiàn)在罕見、難檢出的病原菌檢出困難[3]。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）臨床醫(yī)師因未能告知相關(guān)病原體感染的可能，導致微生物實驗室按照常規(guī)的病原菌分析方法進行鑒定，未能檢出真正的致病菌。微生物實驗室未能深入的分析病史、既往檢驗資料，提出改進微生物檢驗方案。如臨床上無結(jié)核病的病史、接觸史，但可能存在肺外結(jié)核，可能為緩慢生長型結(jié)核分枝桿菌，3日內(nèi)未見菌落，而醫(yī)師未能提示，導致未能檢出[4]。（2）實驗室人員未能對醫(yī)師采樣進行指導，未能采集更為典型的標本。如毛霉菌感染，患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)侵犯，既往常采集腹水檢驗，但腹水中的菌含量較低，此時微生物室未能及時提醒科室采集侵犯組織的病灶樣本，可采集血管、呼吸道等處膿集病灶，菌密度較高，容易檢出。（3）對于需要關(guān)注的樣本，醫(yī)師未能及時通知，主要為轉(zhuǎn)院、有癥狀但既往檢驗為陰性，起病較急、有快速診斷需求的對象。

1.2.2 針對性的改進 （1）建立快速協(xié)調(diào)機制：①利用微信工具，各個科室臨床醫(yī)師都能夠與檢驗科人員進行相互溝通，臨床醫(yī)師對于需要重點關(guān)注的病例，及時推送，詳細說明需要關(guān)注的原因、病原菌可能。②微生物檢驗室及時反饋需要特別關(guān)注的病例，可能為假陰性的對象，指導臨床醫(yī)師進行采樣，合理采集膿聚病灶組織、腹水、組織液等樣本，提高采樣的質(zhì)量。

（2）明確需要特別關(guān)注、進行溝通標準：①由下級機構(gòu)轉(zhuǎn)院、有癥狀但既往檢驗為陰性對象；②合理的抗感染治療無效（≥7日）；③起病較急，迅速進行快速診斷；④有結(jié)核病史、接觸病史；⑤有罕見、少見病原體感染的臨床表現(xiàn)；⑥有厭氧菌感染、復合感染醫(yī)師會診懷疑有罕見、少見病原體感染。

1.3 觀察指標

2016年、2017年微生物實驗室重復采樣檢驗率，假陽性率、假陰性率，真菌、厭氧菌、罕見與少見病原菌檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，重復采樣率等計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2017年重復采樣檢驗率、假陰性率低于2016年，2017年真菌、厭氧菌、罕見與少見病原菌檢出率高于2016年，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 開展溝通的必要性

在微生物檢驗過程中，常出現(xiàn)重復檢驗、假陽性與假陰性情況，其中檢驗室以及臨床溝通不到位，導致臨床科室采樣方法不當、采集樣本不典型，微生物檢驗室檢驗方法不當、檢驗缺乏針對性，是直接原因。若臨床醫(yī)師沒有溝通，則容易導致假陰性，實驗室在還沒有得出培養(yǎng)結(jié)果后便終止培養(yǎng)成為直接原因[5]。臨床上許多真菌、厭氧菌、少見病原菌的培養(yǎng)需要特殊的方法、條件，對所需的樣本質(zhì)量要求較高[6]。如前文提到的毛霉菌病可出現(xiàn)多系統(tǒng)侵犯，過去容易被懷疑為腹腔感染，但是采集腹水中菌體的濃度明顯不足，超出了培養(yǎng)的最低限度，最終導致未能檢出致病病原體，反復檢驗假陰性，延誤最佳的治療時機[7]。

3.2 質(zhì)量改進的成效分析

表1 2016、2017年部分微生物實驗室檢驗質(zhì)量指標對比 [n（%）]

因此醫(yī)院嘗試建立快速協(xié)調(diào)機制，取得了較好的效果。2017年微生物檢驗的水平明顯提高，真菌、厭氧菌、罕見與少見病原菌檢出率明顯上升，達到0.61%，重復采樣、假陽性明顯減少分別為2.86%、0.09%，提示采樣的針對性明顯增強、一次采樣檢驗真陽性率明顯上升，有效了避免的誤漏診，這對于改善患者的預后、提升抗感染治療效果有積極意義[8]。

3.3 今后改進方向

微生物實驗室與臨床溝通協(xié)調(diào)仍然存在許多不足，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）微生物檢驗的樣本質(zhì)量評價缺少反饋，對臨床科室的采樣質(zhì)量管理指導性不足，需要加強質(zhì)量反饋，督促科室提升采樣的質(zhì)量[9]；（2）臨床醫(yī)師對各種病原菌的檢測方法缺乏足夠的了解，反之臨床醫(yī)師對相關(guān)感染的臨床特征認識也明顯不足，溝通的效率受到嚴重的影響，對于那些非典型的感染性疾病，雙方的溝通仍然明顯不足[10]。許多需要特別關(guān)注的感染，仍然是在初次病原學分析結(jié)果不滿意后再進行溝通的，需要重視提升醫(yī)師的預見能力，進一步完善微生物實驗室與臨床科室病例溝通適應(yīng)標準[11]；（3）加強信息化建設(shè)，在電子病歷采樣檢驗過程中特別增加醫(yī)師有關(guān)于微生物檢驗的建議、內(nèi)容[12]。

3.4 小結(jié)

加強微生物實驗室與臨床醫(yī)生溝通有助于提升微生物檢驗的質(zhì)量，今后需要重視微生物采樣質(zhì)量的反饋，需要重視提升醫(yī)師的預見能力，完善微生物實驗室與臨床科室病例溝通適應(yīng)標準，加強相關(guān)領(lǐng)域的信息化建設(shè)。