新媒體結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

王大巍 束漢生 巢青 張秋建

醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)工作是培養(yǎng)人才的重要途徑，也是保持未來高水平醫(yī)療的保障，因此如何使臨床教學(xué)工作更高效，如何保障臨床教學(xué)質(zhì)量是臨床教學(xué)工作者需要不斷探討和思考的問題。臨床教學(xué)是一項(xiàng)集教學(xué)、醫(yī)療以及科研為一體的教學(xué)活動(dòng)。隨著人們生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療的期望值也在提高，這就需要培養(yǎng)更多的醫(yī)療人才和更高水平的醫(yī)務(wù)人員，因此，如何改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，融入更先進(jìn)更信息化的教學(xué)手段，來培養(yǎng)出更多更高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)后備人才，是擺在面前的一個(gè)重要的課題。本文探討應(yīng)用新媒體結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行神經(jīng)外科的臨床教學(xué)，并希望逐漸完善這種教學(xué)方式，可以適時(shí)推廣。

1 目前的教學(xué)方式的弊端

傳統(tǒng)教學(xué)方式是以教師講授理論科為主，通過理論課的學(xué)習(xí)設(shè)置系統(tǒng)課間見習(xí)，由一個(gè)醫(yī)生帶數(shù)名學(xué)生，學(xué)生對(duì)于短暫的見習(xí)印象不深，僅僅是走馬觀花，甚至很多時(shí)候流于形式，等到最后一年實(shí)習(xí)，每個(gè)科室分配幾名醫(yī)學(xué)生，有一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)帶教，其實(shí)質(zhì)就是傳統(tǒng)的師傅帶徒弟方式[1]。由于醫(yī)療大環(huán)境的原因，患者對(duì)于醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)查體不是完全接受，從醫(yī)生角度也無法完全放手讓醫(yī)學(xué)生去操作，包括手術(shù)和病房操作主要由醫(yī)生操作、學(xué)生旁觀，渠道單一且提高甚慢，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)不多，角色感不強(qiáng)，待學(xué)生走上工作崗位，需要重新學(xué)習(xí)，臨床觀察、學(xué)習(xí)，培養(yǎng)一名成熟醫(yī)生用時(shí)較長。近年來興起的PBL教學(xué)方法，對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有了很大的改進(jìn)，在一定程度上改變了教師教、學(xué)生聽的狀態(tài)，讓教師和同學(xué)一同參與教學(xué)過程，某種程度上提高了學(xué)生興趣，增加了教師和學(xué)生的互動(dòng)，但是這種教學(xué)方式對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作能力作用有限，仍存在的諸多問題[2]。

2 神經(jīng)外科的教學(xué)特點(diǎn)

神經(jīng)外科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，也是外科學(xué)的重要分支，與其它外科相對(duì)獨(dú)立，涉及到的專業(yè)基礎(chǔ)課神經(jīng)解剖學(xué)，神經(jīng)影像學(xué)，神經(jīng)病理學(xué)，還有關(guān)系密切的神經(jīng)病學(xué)都是本科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)。這部分知識(shí)比較抽象，難于理解，學(xué)生記憶困難，再加之教師自身水平又參差不齊，對(duì)于復(fù)雜教學(xué)掌控能力不夠，導(dǎo)致學(xué)生積極性和參與性不高，從而影響教學(xué)效果[2]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療大環(huán)境的改變，患者對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值越來越高，維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力越來越差，神經(jīng)外科作為外科中最尖端和精細(xì)的學(xué)科，學(xué)生實(shí)踐和操作的機(jī)會(huì)越來越少，如果能把新的信息技術(shù)和受過統(tǒng)一培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，引入臨床教學(xué)，無疑會(huì)大大豐富教學(xué)手段，提高教學(xué)效率和教學(xué)效果[3-4]。

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成合格醫(yī)生的重要橋梁，但是由于目前我國特殊的醫(yī)療環(huán)境，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、患者自我意識(shí)增強(qiáng)，患者對(duì)于為醫(yī)學(xué)奉獻(xiàn)的意識(shí)還沒有形成，以及相關(guān)法律法規(guī)限制了學(xué)生在臨床工作中的一些操作，使臨床實(shí)踐的教學(xué)效果受到很大的影響。這樣就使學(xué)生由于實(shí)踐匱乏而不能夠從容面對(duì)患者，學(xué)生的不從容表現(xiàn)導(dǎo)致患者的不信任的惡性循環(huán)，以至于拒絕學(xué)生的病史采集、體格檢查、操作及必要的溝通，使學(xué)生的成長速度減慢，不利于醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[5]。

3 新媒體和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）特點(diǎn)

新媒體的面世，對(duì)各行業(yè)產(chǎn)生了一定的影響。隨著各種手機(jī)學(xué)習(xí)資源軟件，網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，微信平臺(tái)，會(huì)議視頻直播，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程視頻的廣泛應(yīng)用，使得我們?cè)谂R床教學(xué)工作有了更先進(jìn)，更高效的手段，節(jié)約了教學(xué)實(shí)踐，提高了教學(xué)效率，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，從而使整體的教學(xué)效果得到了提升[6-9]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人，由于經(jīng)過專門培訓(xùn)，這些標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，包括走路姿勢、身體動(dòng)作、疼痛程度、面部表情、病史病狀自述等，由Howard Barrows教授于1964年首先提出，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于國外醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)、課程評(píng)估及技能考核中[10]，而在我國，1991年美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）援助長江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)，開展了臨床技能培訓(xùn)模式的改革，并于1993年率先培養(yǎng)出第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人[11]，近年來，國內(nèi)多個(gè)高校開展了標(biāo)準(zhǔn)化病人的集中培訓(xùn)，并在學(xué)校畢業(yè)考核、教學(xué)評(píng)估中有效應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，受到了良好的效果[12]。

4 新的教學(xué)方法的實(shí)施與討論

通過新媒體的應(yīng)用，使其在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)工作中手段更豐富，同時(shí)教學(xué)前期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人代替普通患者達(dá)到階段性教學(xué)目標(biāo)，訓(xùn)練臨床思維，在教學(xué)的后期醫(yī)學(xué)生已經(jīng)形成了一定的臨床思維和基本操作方法后，再允許他們到實(shí)際患者中進(jìn)行問診操作。擬將2017年3月—2018年2月在我科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生45人隨機(jī)分為三組，第一組為傳統(tǒng)臨床教學(xué)，第二組為應(yīng)用新媒體教學(xué)，第三組為新媒體+標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合教學(xué)，出科時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能，理論水平，教學(xué)效果學(xué)生反饋。

性別采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，年齡、考核成績采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，兩兩比較采用LSD法，考核成績比較結(jié)果：新媒體+SP教學(xué)模式組與新媒體教學(xué)模式組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018），說明新媒體+SP教學(xué)模式組教學(xué)效果優(yōu)于單純新媒體教學(xué)模式組，新媒體+SP教學(xué)模式組與傳統(tǒng)教學(xué)模式組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明新媒體+SP教學(xué)模式組教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，見表1，表2。

通過上述的學(xué)生問卷反饋，可以看到學(xué)生對(duì)于新媒體+SP的教學(xué)方法認(rèn)可度要優(yōu)于單純新媒體教學(xué)方法，由此可以看出標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用改善了臨床教學(xué)中患者不愿意配合學(xué)生的尷尬困境，為學(xué)生提供了臨床多發(fā)病常見病及急危重癥的臨床素材，彌補(bǔ)了臨床上季節(jié)性疾病及少見病的空缺，能有效提高學(xué)生臨床思維及實(shí)踐能力，對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的人文素質(zhì)有很大幫助。

表1 三組學(xué)生一般情況和目標(biāo)考核成績比較（±s）

表1 三組學(xué)生一般情況和目標(biāo)考核成績比較（±s）

表2 五年制本科學(xué)生對(duì)新媒體+SP的教學(xué)方法與單純新媒體的教學(xué)方法教學(xué)效果反饋

從出科成績和操作能力反映出來的結(jié)果分析，新媒體結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方法較單獨(dú)應(yīng)用新媒體教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)勢，尤其是在實(shí)踐教學(xué)方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人使學(xué)生克服了實(shí)踐操作的壁壘，克服了羞澀感，增加了角色感，訓(xùn)練了臨床思維，使實(shí)習(xí)階段充分得到臨床實(shí)踐的鍛煉。新媒體的多樣性增加了學(xué)生的自學(xué)能力，利用零散的時(shí)間，提高了學(xué)習(xí)效率，也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，適應(yīng)了現(xiàn)在90后學(xué)生的特點(diǎn)，同時(shí)從學(xué)生的調(diào)查問卷看，對(duì)于新的教學(xué)方法，滿意度較高，尤其讓我們意外的是這種教學(xué)方法增加了學(xué)生的人文情懷，這在未來的行醫(yī)路上尤為重要，我們也有意識(shí)的設(shè)定這樣的橋段，讓SP在問診過程中突發(fā)其它情況，看學(xué)生的具體反映，是冰冷地繼續(xù)問診，還是懷著仁愛之心體恤患者，這也是出科考核的一項(xiàng)內(nèi)容。

本文探討了新媒體結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，在未來的教學(xué)中，還會(huì)豐富新媒體的具體手段，也會(huì)增加SP的訓(xùn)練內(nèi)容，讓這兩種手段有機(jī)結(jié)合，通過這一年的教學(xué)方法改革，新的教學(xué)手段豐富了我們的臨床教學(xué)方法，也提高了教學(xué)效果，受到了學(xué)生和老師的認(rèn)可，也為未來的臨床教學(xué)工作探索出一條新的方向。