萊斯特評(píng)估包在中醫(yī)全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)中的應(yīng)用※

范新六　吳　浩，2*　方　靜　薛武更　吳　瑕　葉財(cái)?shù)隆《五\繡

（1　北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078；2　首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069）

世界家庭醫(yī)學(xué)組織主席Michael Kidd認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)包括：首診、全面性照顧、持續(xù)性照顧、協(xié)調(diào)性、預(yù)防性、以個(gè)人為中心、以家庭為導(dǎo)向、以社區(qū)為導(dǎo)向[1]。目前，中醫(yī)全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)主要是臨床知識(shí)和技能的培訓(xùn)和考核，缺乏體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的訓(xùn)練和評(píng)價(jià)方法。在歐美國(guó)家，應(yīng)用萊斯特評(píng)估包（Leicester assessment package，LAP） 訓(xùn)練和評(píng)價(jià)全科醫(yī)師的應(yīng)診能力已被廣泛認(rèn)可。將LAP評(píng)估包引入中醫(yī)全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)體系中，既能夠培養(yǎng)其先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念，又能夠有效地提升其應(yīng)診能力。本文對(duì)LAP評(píng)估包進(jìn)行全方位的解讀和分析。

1　LAP介紹

1.1LAP概述 LAP評(píng)估包由英國(guó)萊斯特大學(xué)FRASER教授于1994年提出，并對(duì)其可靠性和內(nèi)部結(jié)構(gòu)權(quán)重進(jìn)行了論證[2]。LAP的內(nèi)容符合全科醫(yī)生的服務(wù)模式、工作思路及基本技能要求，目前被世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)（包括英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、科威特、中國(guó)香港等）廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生應(yīng)診能力的形成性和總結(jié)性評(píng)價(jià)中；多個(gè)國(guó)家（包括澳大利亞、香港等）在家庭醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生資格考試中應(yīng)用LAP評(píng)估包[3]。關(guān)于LAP實(shí)際應(yīng)用的研究證明，對(duì)應(yīng)診錄像進(jìn)行LAP評(píng)估與反饋是培訓(xùn)全科醫(yī)師學(xué)習(xí)和改進(jìn)應(yīng)診行為的有效途徑[4]。1994年，LAP開(kāi)始被香港家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院采用，并被作為家庭醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生考試的核心考核工具。2013年至2017年期間，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先后組織了30余名骨干師資到香港參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和香港醫(yī)管局聯(lián)合舉辦的“社區(qū)醫(yī)療新世界”培訓(xùn)班，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了LAP評(píng)估包；并利用LAP評(píng)估包對(duì)北京市參加社區(qū)培訓(xùn)的全科醫(yī)師的應(yīng)診能力進(jìn)行訓(xùn)練和評(píng)價(jià)，研究結(jié)果證明LAP有效提高了社區(qū)培訓(xùn)醫(yī)師的應(yīng)診能力[5-6]。

1.2LAP構(gòu)成 LAP由7個(gè)部分、39個(gè)條目組成，其中最重要的是病史采集、患者管理和解決問(wèn)題3個(gè)部分，分別占總分值的20%（見(jiàn)表1）。每個(gè)條目代表了一種應(yīng)診技巧，并給予一個(gè)編碼。針對(duì)每個(gè)條目，LAP列出了推薦的策略來(lái)提升應(yīng)診技巧，每個(gè)推薦的策略也被賦予一個(gè)編碼。評(píng)估時(shí)考官對(duì)學(xué)員每個(gè)部分應(yīng)診技巧依次進(jìn)行評(píng)估，將編碼分別填入強(qiáng)項(xiàng)欄和弱項(xiàng)欄，得出每個(gè)部分的分值，最后形成應(yīng)診技巧的總分。考官根據(jù)LAP評(píng)價(jià)結(jié)果可以向被評(píng)估者提出改進(jìn)建議和措施。1.3 LAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) LAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為甲、乙、丙+、丙、丁、戊6個(gè)等級(jí)，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

表1　萊斯特評(píng)估包

續(xù)表1萊斯特評(píng)估包

表2　LAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2　全科醫(yī)師所需核心能力

中醫(yī)全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該圍繞中醫(yī)全科醫(yī)師所需的核心能力進(jìn)行。中醫(yī)全科醫(yī)生的核心能力是具有全科醫(yī)學(xué)特征的中醫(yī)全科醫(yī)生專有的知識(shí)和技能，這種能力是中醫(yī)全科醫(yī)師所獨(dú)有的、優(yōu)異的、適合基層醫(yī)生保健需求的和具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的知識(shí)和技能。2005年，世界家庭醫(yī)師組織歐洲工作組（WONCA Europe）將全科醫(yī)生的核心能力以圖像化的形式繪成一棵WONCA樹(shù)。WONCA樹(shù)的樹(shù)干包括全科醫(yī)生應(yīng)具備的6種核心能力，WONCA樹(shù)的樹(shù)葉包括11種全科醫(yī)生所具備的特質(zhì)（見(jiàn)表3）[7]。LAP評(píng)估包的7個(gè)部分分別對(duì)應(yīng)6種核心能力和11種全科醫(yī)學(xué)特質(zhì)，能夠有效率地訓(xùn)練和評(píng)價(jià)全科醫(yī)師（學(xué)員）的應(yīng)診能力。

表3　6種全科醫(yī)師核心能力（WONCA樹(shù)）

3　LAP在應(yīng)診能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

3.1促進(jìn)訓(xùn)練評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化、?？苹?、國(guó)際化 中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀是：⑴培訓(xùn)計(jì)劃安排不合理，醫(yī)院訓(xùn)練兩年半，時(shí)間長(zhǎng)；社區(qū)訓(xùn)練半年，時(shí)間短；⑵在社區(qū)訓(xùn)練階段缺乏科學(xué)成熟的培訓(xùn)考核工具；⑶缺失能體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的?？苹嘤?xùn)；⑷沒(méi)有與國(guó)際先進(jìn)成熟的培訓(xùn)考核系統(tǒng)接軌。在家庭醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)）發(fā)達(dá)的香港地區(qū)，已開(kāi)展家庭醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)30余年，采用LAP評(píng)估包評(píng)估家庭醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)partⅢ修業(yè)考試也已經(jīng)20余年。在中醫(yī)全科醫(yī)生社區(qū)培訓(xùn)中引入LAP評(píng)估包評(píng)估學(xué)員臨床應(yīng)診能力，能有效率地推進(jìn)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能使中醫(yī)全科醫(yī)生培訓(xùn)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、?？苹?、國(guó)際化的目標(biāo)。

3.2樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念 一位合格的中醫(yī)全科醫(yī)師既要掌握提供基本醫(yī)療服務(wù)所需的臨床技能，還要形成預(yù)防為主的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念。以LAP評(píng)估包來(lái)訓(xùn)練、考核、評(píng)估全科醫(yī)師，能使其形成并強(qiáng)化整體性服務(wù)、以病人為中心照顧、全面性照顧、同理心等全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念。

3.2.1有助于其形成整體性服務(wù)理念 整體性服務(wù)理念是指全科醫(yī)生在應(yīng)診時(shí)，總是使用三重診斷（生理、心理和社交）的方法。針對(duì)生理疾病，考慮其對(duì)患者社交和心理健康的影響。條目HM1評(píng)估此項(xiàng)能力：適當(dāng)?shù)乜紤]生理、心理和社交因素（HM1）。

3.2.2有助于其形成以人為中心照顧的服務(wù)理念 LAP注重評(píng)估以人為中心照顧理念，分別見(jiàn)于問(wèn)診、體檢、病人管理等部分。問(wèn)診部分條目HC1、HK1評(píng)估此項(xiàng)能力：⑴允許病人詳盡闡述提出的問(wèn)題（HC1）。LAP推薦的策略是：采用開(kāi)放式問(wèn)診，例如“我能為您做點(diǎn)什么？”“我可怎么幫你？”。適當(dāng)時(shí)，給與提示。⑵確認(rèn)病人求診的原因（HK1）。LAP推薦的策略是：通過(guò)溫和持續(xù)的詢問(wèn)都找出病人的想法，憂慮和期望。

體檢部分條目EA2評(píng)估此項(xiàng)能力：謹(jǐn)慎地執(zhí)行體檢（EA2）。LAP推薦的策略是：進(jìn)行體檢前，特別是“親密”接觸的檢查，先征得病人的同意；適當(dāng)?shù)卣孤兑獧z查的部分；對(duì)病人解釋一下你所做的檢查。

病人管理部分條目MB1、MC2和MH1評(píng)估此項(xiàng)能力：⑴與病人共同制定治療方案（MB1）。LAP推薦的策略是：嘗試與病人就問(wèn)題的本質(zhì)及解決方法達(dá)成共同的理解。⑵使用清晰易懂的語(yǔ)言（MC2）。LAP推薦的策略是：不要使用術(shù)語(yǔ)，根據(jù)病人的理解水平做出適當(dāng)?shù)慕忉專瑢?duì)病人充分地提供“信息”。⑶檢查病人的理解水平（MH1）。

3.2.3有助于其形成全面性照顧的服務(wù)理念 全面性照顧包括處理急慢性疾病、促進(jìn)健康、預(yù)防疾病。LAP評(píng)估全面性照顧理念，分別見(jiàn)于病人管理、預(yù)防保健部分。條目MA1、AA1和AC1評(píng)估此項(xiàng)能力：⑴根據(jù)所得資料和情況制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨福∕A1）。⑵于適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)提出促進(jìn)健康和預(yù)防疾病的建議（AA1）。LAP推薦的策略是：考慮到在任何特定的年齡和性別的求診病人可做出的具體預(yù)防措施。確定了合理的預(yù)防機(jī)會(huì)后，也要有選擇性；通常要限制自己在每一次應(yīng)診時(shí)只提出一個(gè)預(yù)防措施。⑶謹(jǐn)慎地試圖爭(zhēng)取合作，以促進(jìn)病人改為較健康的生活方式（AC1）。

3.2.4有助于其樹(shù)立同理心 LAP使用條目BB1評(píng)估全科醫(yī)生的同理心：對(duì)病人的需要有敏感度（同理心）（BB1）。LAP推薦的策略是：嘗試考慮身處病人的處境而做出專業(yè)界限內(nèi)的適當(dāng)反應(yīng)。適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)可以包括口語(yǔ)和非口語(yǔ)確認(rèn)病人的狀態(tài)，例如“我看到你在生氣”“我可以理解”“我能明白你為什么對(duì)此感到不安”。

3.3提升應(yīng)診能力

3.3.1培養(yǎng)問(wèn)診技巧 LAP注重培養(yǎng)學(xué)員的問(wèn)診技巧，建立了符合全科理念的問(wèn)診模式（RICE）：原因（Reason）、想法 （Ideas）、憂慮 （Concerns）、期望 （Expectations）。見(jiàn)于條目HK1：明確確認(rèn)病人求診的原因（HK1）。LAP建議的策略是：你需要明確每一個(gè)病人前來(lái)求診的原因。要找出以下3個(gè)問(wèn)題的答案：你為什么來(lái)？你認(rèn)為你有什么問(wèn)題？你想我為你做什么呢？有時(shí)候，你可能要明確地問(wèn)這些問(wèn)題。

LAP設(shè)計(jì)了評(píng)估問(wèn)診技巧的條目HB1、 HC1、HD1、HF1等。使病人從容（HB1）。歡迎病人，建立目光接觸，顯示病人在哪里做。允許病人詳盡闡述提出的問(wèn)題（HC1）。用心聆聽(tīng)（HD1）。展現(xiàn)給病人你在聆聽(tīng)。簡(jiǎn)單而明確地提出問(wèn)題（HF1）。不要使用術(shù)語(yǔ)，就著病人的理解水平而提出適當(dāng)?shù)膯?wèn)題。

LAP在問(wèn)診中注重假設(shè)推論思維訓(xùn)練。LAP評(píng)估學(xué)員假設(shè)推論思維訓(xùn)練是HP1、HP2：從病人本身和/或病歷記錄找出有關(guān)及特有的資料，以幫助區(qū)分初步診斷（HP1～HP2）。LAP要求學(xué)員應(yīng)該先澄清主訴，然后尋找有關(guān)的附帶病證。學(xué)員在腦中要自覺(jué)地識(shí)別每一個(gè)診斷的關(guān)鍵病證。LAP要求學(xué)員有系統(tǒng)地使用假設(shè)-推論模式（HQR1）。

3.3.2提升基本醫(yī)療管理能力 LAP評(píng)估包病人管理部分的分?jǐn)?shù)占總分20%。LAP非常注重訓(xùn)練學(xué)員的基本醫(yī)療能力。LAP要求學(xué)員根據(jù)診斷結(jié)果和處境，牢記著運(yùn)用“RAPAIOP” (保證/解釋，忠告，處方藥物，轉(zhuǎn)介，檢驗(yàn)，觀察/跟進(jìn)，預(yù)防方法)（Reassurance/Explanation，Advice， Prescription， Refer， Investigations， Observation/Follow-up，Prevention）(MAR1)設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃。R(Reassurance/Explanation，保證/解釋)指給予病人相關(guān)的病情解釋；A(Advice，忠告)給予病人個(gè)性化建議；P(Prescription，處方藥物)有辨別性地使用藥物治療，必須清楚理解開(kāi)藥的原因，必須考慮藥物的主要副作用及藥物之間的相互作用；A（Refer，轉(zhuǎn)介）有辨別性轉(zhuǎn)介（轉(zhuǎn)診）到醫(yī)院或其它基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。I（Investigations，檢驗(yàn)）有辨別性地做出輔助檢查/化驗(yàn)；O(Observation/Follow-up，觀察/跟進(jìn))恰當(dāng)?shù)匕才艔?fù)診，應(yīng)該向病人說(shuō)明是否需要及應(yīng)該何時(shí)回來(lái)復(fù)診，同時(shí)指出病情可能的發(fā)展方向；P（Prevention，預(yù)防方法）針對(duì)每個(gè)病人的個(gè)性化預(yù)防指導(dǎo)。

LAP提倡開(kāi)放式治療方案，尊重病人意志：與病人共同制定一套治療管理計(jì)劃（MB1）。LAP也訓(xùn)練學(xué)員了解對(duì)病人解釋的重要性，讓他們可以放心和消除疑慮（MC1）。LAP建議學(xué)員對(duì)每個(gè)病人解釋你的想法，然后就問(wèn)題的本質(zhì)及解決方法嘗試與病人達(dá)到共同的理解；解釋時(shí)盡可能對(duì)應(yīng)病人求診的原因（MCR1）。LAP要求學(xué)員在診療結(jié)束之前，要檢查病人的理解水平（MH2）。LAP建議學(xué)員：有時(shí)，要病人告訴你他們對(duì)治療方案的理解，以及他們要做什么是適當(dāng)?shù)?。您可能要?wèn)病人：“你明白我所說(shuō)的嗎？”或“關(guān)于我說(shuō)的，你還有什么要問(wèn)的嗎？” (MHR1)。

3.3.3培養(yǎng)解決問(wèn)題的技巧 LAP解決問(wèn)題部分的分?jǐn)?shù)占總分20%。LAP非常注重學(xué)員假設(shè)推論能力的臨床思維訓(xùn)練、激勵(lì)學(xué)員在應(yīng)診過(guò)程中反復(fù)思考，提升學(xué)員解決臨床問(wèn)題的能力。醫(yī)生在診治病人過(guò)程中的不同階段，需要思考3組LAP問(wèn)題。這一系列的問(wèn)題，是基于激勵(lì)反復(fù)思考的教育方法。在修業(yè)考試，考官也會(huì)提問(wèn)這3組LAP問(wèn)題，也會(huì)向評(píng)估者提出改進(jìn)建議和措施。（1）診癥開(kāi)始前，就以下作簡(jiǎn)單綜述：①病人過(guò)去病史；②最后診治的日期和原因；③說(shuō)明本次的診治是否既定的復(fù)診。（2）詢問(wèn)病史完畢后，綜述病人提出的問(wèn)題：①這這個(gè)階段，你的診斷假設(shè)是什么？②為何你設(shè)立了這些診斷假設(shè)？③你打算進(jìn)行什么身體檢查，為什么？（3）體檢后：①在體檢過(guò)程中，你發(fā)現(xiàn)了什么體征？②這些體征對(duì)你的診斷假設(shè)有什么影響？（4）病人離開(kāi)后：為何你選擇了你的治療方案？

LAP使用條目PA1、PB1評(píng)估學(xué)員診斷疾病能力：視乎情況而制訂適當(dāng)?shù)某醪皆\斷或識(shí)別問(wèn)題（PA1）。尋找有關(guān)和辨別性的體征，以幫助證實(shí)或排除診斷（PB1）。LAP建議學(xué)員：考慮診斷前的解讀及篩查是否有助建立適當(dāng)?shù)募僭O(shè)推論。確保診斷假設(shè)符合診前的解讀。在樹(shù)立任何一個(gè)假設(shè)前，先以支持和反對(duì)的資料對(duì)之作測(cè)試，然后再找出和填補(bǔ)資料的空隙。制訂一個(gè)包含“最有可能”和“不太可能但必須考慮到”的診斷清單：積極考慮每一個(gè)診斷應(yīng)否存在。準(zhǔn)備好排除很少或根本沒(méi)有證據(jù)支持的診斷。自覺(jué)地問(wèn)自己什么是每一初步診斷的關(guān)鍵體征，并在體檢時(shí)聚焦于它們。

LAP注重評(píng)估學(xué)員運(yùn)用綜合知識(shí)去解決臨床問(wèn)題的能力：具備運(yùn)用基礎(chǔ)、行為和臨床科學(xué)的知識(shí)去識(shí)別、管理及解決病人問(wèn)題的能力（PD1）。

3.3.4建立密切的醫(yī)患關(guān)系 LAP評(píng)估包也注重評(píng)估全科醫(yī)生與患者的關(guān)系，分?jǐn)?shù)占總分的10%。主張建立密切的醫(yī)患關(guān)系：首先要體現(xiàn)專業(yè)性，其次要有同理心、對(duì)待病人態(tài)度友善，還要切實(shí)明白醫(yī)患關(guān)系是否和諧會(huì)影響到診療效果。LAP建議學(xué)員與病人維持著友善但專業(yè)的關(guān)系，并適當(dāng)?shù)乜紤]到醫(yī)療道德標(biāo)準(zhǔn)（BA1）。能身處病人的處境而做出專業(yè)界限內(nèi)的適當(dāng)反應(yīng)（BBR1）。意識(shí)到病人對(duì)醫(yī)生的態(tài)度或/醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度會(huì)影響治療和合作及依從的水平（BC1）。