王潔容 曹麗麗 譚小燕
ICD-10編碼中的專用術(shù)語有“類目”、“亞目”及“細(xì)目”等,其中“亞目”是指四位數(shù)編碼,包括一位字母、三位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn),例如:A01.0傷寒[1]。一個腫瘤的ICD-10編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼,有時甚至還有功能活性的編碼。如果腫瘤有轉(zhuǎn)移,還需要編碼轉(zhuǎn)移部位的腫瘤。因此,一個腫瘤患者,至少有兩個編碼——部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼。
食管癌的 ICD-10部位編碼是C15.0~C15.5以及C15.8和C15.9。而C15.0~C15.5實(shí)際上是兩套相互重疊的、只可選擇使用任何一套的亞分類系統(tǒng),其中:C15.0~C15.2是按解剖部位描述食管;而C15.3~C15.5則是按三分之一的概念來描述食管。所以一家醫(yī)院在使用時最好只選擇其中一套亞分類系統(tǒng)來進(jìn)行編碼。
C15.0~C15.2是按解剖部位來描述的。C15.0 為食管頸部;C15.1 為食管胸部;C15.2 為食管腹部[2]。即將食管分成頸、胸、腹三段,這既符合臨床解剖學(xué)的分類方式,又順應(yīng)臨床分類習(xí)慣,也有明確的分界解剖部位,所以用C15.0~C15.2編碼準(zhǔn)確率高。而C15.3~C15.5是按食管三分之一的概念來描述食管。C15.3食管的上三分之一;C15.4食管的中三分之一;C15.5食管的下三分之一[2]。C15.3~C15.5的分類方式是食管內(nèi)鏡下的分段方法[3],不順應(yīng)臨床醫(yī)生的分類習(xí)慣,根據(jù)對本院食管癌病案出院診斷的分析,臨床醫(yī)生對食管癌的出院診斷都是按頸、胸、腹的解剖部位分段來書寫的。所以用C15.3~C15.5編碼由于需要將臨床醫(yī)生的頸、胸、腹解剖診斷轉(zhuǎn)換成食管內(nèi)鏡下三分之一的分段部位,很容易出現(xiàn)編碼錯誤,因此一般來說,選擇(C15.0~C15.2)要優(yōu)于選擇(C15.3~C15.5)。
收集我院2015年全年首次入院的食管癌患者969例,用ICD-10編碼C15.0~C15.5以及C15.8和C15.9在我院的HIS系統(tǒng)檢索2015年1月1日至2015年12月31日首次食管癌的入院患者的資料。
經(jīng)檢索,采用(C15.0~C15.2)204例,占21.05%;采用(C15.3~C15.5)663例,占68.42%;編碼于C15.8 71例,占7.32%;編碼于C15.9 31例,占3.19%。其ICD-10編碼情況見表1。
表1 我院2015年969例食管癌病案主要診斷ICD-10編碼情況
結(jié)果顯示:C15.0、C15.1的ICD-10編碼是完全正確的,C15.2錯誤只有1例,這一例經(jīng)查病案應(yīng)分類于C16.0。而第二個類目C15.3~C15.5的ICD-10編碼錯誤率達(dá)50%及以上,其中C15.5里面有20例腹部食管癌分類于此均是錯誤的,查病歷都屬于食管胃交界性癌應(yīng)編碼于C16.0。C15.8和C15.9是殘余類目,能不編盡量不編,特別是C15.9是部位不明確的食管癌,31例均為錯誤分類。
(1)上面提及的C15.3~C15.5的分類方法是食管內(nèi)鏡下的分段方法,不順應(yīng)臨床醫(yī)生的分類習(xí)慣;臨床醫(yī)生對食管癌的出院診斷都是按頸、胸、腹的解剖部位分段來書寫的,用C15.3~C15.5編碼由于需要將臨床醫(yī)生的頸、胸、腹解剖診斷轉(zhuǎn)換成食管內(nèi)鏡下三分之一的分段部位,很容易出現(xiàn)編碼錯誤;
(2)編碼人員對食管的解剖部位了解不清楚;
(3)編碼人員在編碼時沒有認(rèn)真查閱病案;
(4)醫(yī)生對疾病名稱書寫籠統(tǒng)不規(guī)范。
編碼員認(rèn)真仔細(xì)閱讀病歷,通過核對CT單、病理單或超聲內(nèi)鏡診療報(bào)告單確認(rèn)腫瘤具體發(fā)病部位,不能存在“模糊、大概”等情況。
編碼人員對食管的解剖部位要十分清楚;食管的兩種分段方法詳見表2、表3[3]。
表2 食管的解剖分段方法
表3 食管內(nèi)鏡下分段法
此外注意C15.2 食管腹段,長約1~4厘米。因食管腹段非常短,所以發(fā)生在此處的食管癌要認(rèn)真查閱病歷,如果是食管賁門交接處的惡性腫瘤則應(yīng)編碼于C16.0。臨床上醫(yī)生有時也會把腹段歸納到胸下段去。所以編碼時一定要認(rèn)真地查閱病案才能保證編碼的正確性。
醫(yī)生對疾病名稱書寫籠統(tǒng)不規(guī)范,要更加細(xì)心留意,如通常醫(yī)生所寫的食管上段、中段、下段食管癌其實(shí)是指食管胸上段、食管胸中段、食管胸下段的食管癌,并非食管的上三分之一、中三分之一和下三分之一食管癌,編碼時請不要混淆在一起。
編碼質(zhì)量是核心,編碼員在編碼時不能為了編碼而編碼,更不能為了急于完成工作量而放棄對疾病編碼準(zhǔn)確性的要求,要具備高度的責(zé)任心、認(rèn)真的工作態(tài)度,高質(zhì)量的編碼才是編碼員工作的核心與工作價值的體現(xiàn)[4],才能更好地為醫(yī)、教、研及社會提供服務(wù)。