淺談公立醫(yī)院醫(yī)保異地直接結(jié)算存在的問題及改善

朱 敏

隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，中國的流動人口大軍日漸龐大，而隨子女到異地安享晚年的老人也越來越多，退休老人的就醫(yī)問題變得越來越重要，并且由于全國各省市之間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，大城市占據(jù)著大量的優(yōu)質(zhì)資源，其中醫(yī)療資源的不均衡尤為明顯。一些身患重疾的病人需要到大城市大醫(yī)院接受更為先進的治療，由于種種原因，自2014年起我院接受異地就醫(yī)的住院病人也逐年增多，隨之而來的住院結(jié)算過程中的問題也日漸顯現(xiàn)出來。

一、辦理住院時信息錯位

需要到異地就醫(yī)的人員在就醫(yī)前必須憑“社會保障卡”到當?shù)氐膮⒈＝y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)的登記，審批和各類手續(xù)，并且選擇好異地醫(yī)保定點醫(yī)院。由于各地衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險信息水平差異大，同一地區(qū)不同主體建設(shè)信息系統(tǒng)的標準也不盡相同，這對地區(qū)之間、醫(yī)保機構(gòu)之間以及醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間信息系統(tǒng)對接造成障礙，異地就醫(yī)信息無法及時傳遞，審核無法在線實施。致使有些病人未辦理好完整的異地就醫(yī)手續(xù)，或是雖辦理了異地就醫(yī)的手續(xù)，但是由于備案是有期限性的，一旦過期就需要重新辦理。如病人不知情仍舊辦理入院登記時，就會出現(xiàn)該病人沒有辦理異地就醫(yī)的手續(xù)或是沒有查詢到該病人的社會保障卡卡號的錯誤提醒，同時又會顯示出該病人已成功入院，造成已接受異地就醫(yī)住院的假象，這類信息錯位的問題，致使病人的醫(yī)?？ㄌ幱谝粋€兩難的境地，既無法醫(yī)保入院，也無法自費入院，而醫(yī)院無權(quán)自行解決，則需要聯(lián)系當?shù)氐纳绫＞珠_通權(quán)限才能恢復(fù)，這類問題的頻頻發(fā)生，不僅加大了住院處與信息處的工作量，也直接影響了病人的看病進程，引發(fā)不滿情緒。

二、辦理出院時錯誤信息

全國聯(lián)網(wǎng)異地病人住院直接結(jié)算給人們帶來了極大的便利。雖然大多數(shù)病人可以準確便捷的結(jié)算成功，但是由于異地交易平臺的不完善性，在出院環(huán)節(jié)還是會出現(xiàn)各種各樣的問題。例如:常州市的異地結(jié)算，如果病人的住院費用大且細目多時，就會出現(xiàn)傳輸信息出錯的情況。而鹽城市的異地直接結(jié)算，會因為病房對病人的日常費用如藥費、檢查費、化驗費等每天錄入，對于住院時間稍長的病人會有連續(xù)幾天有相同項目的費用記錄，可病人出院需要一次性退相同項目的多筆費用時，就會出現(xiàn)處方明細錄入出錯的情況。再比如無錫市的異地直接結(jié)算會出現(xiàn)住院預(yù)結(jié)算的金額與住院結(jié)算金額不一致的情況。除此之外，各地還會有省異地人員的信息實時查詢信息不合法，異地業(yè)務(wù)流水號重復(fù)，沒有找到個人編號的住院記錄結(jié)算失敗等等情況。當發(fā)生錯誤情形時，住院結(jié)算人員要立刻通過醫(yī)院的信息處，上報社保局反映錯誤信息，如社保局也無法處理則需上傳省交易平臺，等待處理指示。對于要結(jié)算出院的異地病人，一是等待處理結(jié)果，可并不是所有的問題都可以當天解決的，等待的時間無法確定，結(jié)果出來之后病人需再次奔波，回到就醫(yī)地進行結(jié)算。二是把醫(yī)保結(jié)算改成自費結(jié)算回當?shù)貓箐N，異地就醫(yī)的病人大多病情重、病程長、費用大，病人要全額墊付醫(yī)療費用，經(jīng)濟壓力相當大，無論是哪種處理方式對于病人來說都是極不方便的。

三、各地年終轉(zhuǎn)換時點不一致

由于省內(nèi)各個地方異地就醫(yī)年終的轉(zhuǎn)換的時間不同，造成異地住院的病人需要按照不同的地方和不同的時點，作出不同的處理，比如蘇州市、揚州市、泰州市等地方的病人在年終是不需要進行醫(yī)保的轉(zhuǎn)換，但是有的城市如無錫市的服務(wù)停止時間是12月31日20:00,而服務(wù)開啟時間是1月1日7時，常州市的服務(wù)停止時間是12月31日18時，服務(wù)開啟時間是1月1日13時，宿遷市的服務(wù)停止時間是12月31日18時，而服務(wù)開啟時間是1月1日7時，還有其他一些地方也各不相同，這對于住院處的日常工作造成了很大的困擾。辦理異地住院的病人要逐一登記，備案，保存醫(yī)?？?，須等到各地服務(wù)器開啟后要逐一插卡使用。而已住院的異地病人，則需要逐個通知，在服務(wù)器停止之前辦理出院手續(xù)，服務(wù)器開啟之后再重新使用醫(yī)保卡，這項工作細致而繁瑣，并且需要在短時間內(nèi)完成，不能有遺漏，這對于住院處的工作人員來說又是一項挑戰(zhàn)。

四、需要進一步改善的方面

（一）對工作人員相關(guān)知識的普及

按照人力資源社會保障部的要求，政府已經(jīng)加大了宣傳的力度。通過電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)、報紙等各種渠道，讓老百姓知道并了解了國家的這項政策。但是醫(yī)院方面對具體實施這項工作的人員的宣傳和培訓(xùn)還做的遠遠不到位。到醫(yī)院就醫(yī)的病人來自于不同的省市地區(qū)，文化層次不同，認知水平也不一樣，結(jié)算過程中一旦出現(xiàn)問題，他們首先求助的是醫(yī)院的工作人員，希望由醫(yī)院出面公對公的幫他們解決問題，這時如果工作人員缺乏這方面的處理能力或是無法做出合理解釋，只是一味的幫醫(yī)院免責，而把病人推向社保，讓病人自行處理各自的社保問題，這無疑會讓病人無所適從，加重醫(yī)患矛盾。所以直接服務(wù)于病人的工作人員，對異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策的了解以及處理問題的方法顯得尤為的重要。醫(yī)院方面應(yīng)組織工作人員進行專門的學習及培訓(xùn)，普及相關(guān)的政策、文件，制定相應(yīng)的工作流程及注意事項，并且對已經(jīng)出現(xiàn)的問題進行梳理和總結(jié)，形成相關(guān)的指導(dǎo)手冊，讓工作人員遇到問題時有準則可循，從而可以給病人合理的建議和指導(dǎo)，盡快解決問題，消除矛盾。

（二）信息提示平民化

為了推進醫(yī)保異地結(jié)算平臺的建立，國家投入了大量的人力物力，并且利用先進的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)做好數(shù)據(jù)的傳輸及信息的交換。異地結(jié)算平臺傳輸信息給醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)，提示信息是以大量晦澀難懂的機器語言來顯示的，這對于會計專業(yè)的工作人員來說解讀相當困難。如何讓難懂的機器語言轉(zhuǎn)化為簡單易懂的“直白話”，如何明確指示出錯誤的內(nèi)容環(huán)節(jié)及需要聯(lián)系修正的部門，如何讓提示信息更加的清晰化、明確化和具體化，以使工作人員可以高效且有質(zhì)量的服務(wù)病人，這是當前迫切需要改善的方面，國家在不斷完善信息平臺，準確快速的傳輸數(shù)據(jù)的同時，也要提供平臺，讓醫(yī)院方面得以提高自身解決問題的能力，逐漸擺脫被動求助的狀態(tài)。

結(jié)束語

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算是件造福群眾的好事，老百姓的就醫(yī)感受來自于就醫(yī)過程中的方方面面，而異地就醫(yī)的直接結(jié)算確實能夠方便病患，改善民生。相信隨著這項工作的順利推進，在不久的將來，老百姓就能夠就近享受到方便、快捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。