賴氏“通元針?lè)ā苯Y(jié)合附子理中湯加味治療卒中后麻痹性腸梗阻

林冬莉 華雅 徐展瓊 鄭諒

摘要：麻痹性腸梗阻是卒中后一種常見(jiàn)并發(fā)癥，屬中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”范疇?！巴ㄔ?lè)ā睘橘囆律淌谒鶆?chuàng)，包括通督調(diào)神、引氣歸元兩大法則，其以人體元?dú)鉃檎{(diào)治核心，以任、督二脈為調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的重要環(huán)節(jié)，從而達(dá)到安臟腑、調(diào)氣機(jī)、陰平陽(yáng)秘的效果。附子理中湯為《傷寒論》理中丸加附子，由炮附子、黨參、白術(shù)、干姜、甘草組成，是補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益氣健脾的要方。本文介紹1例采用賴氏“通元針?lè)ā苯Y(jié)合附子理中湯加味治療卒中后麻痹性腸梗阻，總結(jié)臨床取穴、用方經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：通元針?lè)?；附子理中湯；麻痹性腸梗阻

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.026

中圖分類號(hào)：R259.742 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）03-0115-04

Abstract： Paralytic ileus is one of the post-stroke familiar complications， belonging to the field of TCM “Changjie”. Tongyuan Needling is invented by Professor LAI Xin-sheng， including two laws of promoting governor vessel to nourish spirit and leading qi to its origin， which focuses on regulating original qi and views governor and concept vessels as the key of regulating yin and yang， and then to regulate qi activity and hold the essence through leading qi to its origin， and finally to achieve balance between yin and yang. Fuzi Lizhong Decoction mainly consists of Lizhong Pills and Aconiti Lareralis Radix Praeparata， which is composed of processed Aconiti Lareralis Radix Praeparata， Codonopsis Radix， Atractylodis Macrocephalae Rhizoma， Zingiberis Rhizoma and Glycyrrhizae Radix et Rhizoma， which is an important prescription for warming yang and tonifying kidney， invigorating qi and strengthening the spleen. This article introduced one case adopting the therapy combination of Lais Tongyuan Needling and Fuzi Lizhong Decoction to treat post-stroke paralytic ileus， and then summarized the experience of clinical acupoint selection and prescription.

Keywords： Tongyuan Needling； Fuzi Lizhong Decoction； paralytic ileus

麻痹性腸梗阻是指各種原因引起腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂造成的無(wú)動(dòng)力性腸麻痹，如腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)炎癥刺激或脊柱損傷等。而腦卒中患者由于長(zhǎng)期臥床、胃腸蠕動(dòng)減少或電解質(zhì)紊亂、糖尿病等造成胃腸輕癱者亦可出現(xiàn)這一并發(fā)癥。目前西醫(yī)治療以禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持為主，必要時(shí)需行手術(shù)治療，但手術(shù)可能造成短腸綜合征、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，臨床效果不理想[1]。研究表明中藥及針灸治療麻痹性腸梗阻可明顯縮短療程，療效確切[2-4]。以下介紹一則“通元針?lè)ā苯Y(jié)合附子理中湯加味治療卒中后麻痹性腸梗阻的案例，供臨床參考。

1 病歷摘要

患者，男，85歲，因“右側(cè)肢體乏力1天”于2016年9月6日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科。查頭顱MR+MRA提示“左側(cè)放射冠、頂葉、枕葉多發(fā)亞急性腦梗塞，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈共干，腦動(dòng)脈硬化，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局部狹窄”，診斷為急性腦梗死。刻下：右側(cè)肢體乏力，伴雙下肢輕度浮腫，腰痛，偶有氣喘，小便頻數(shù)，舌黯紅，苔白膩，脈沉滑。查體：右上肢近端及遠(yuǎn)端肌力2+級(jí)，左側(cè)肌力5-級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。既往有腰椎間盤(pán)突出病史，曾于2004年行腰椎微創(chuàng)手術(shù)，平日長(zhǎng)期臥床。

2016年9月12日，患者訴腹脹，4 d未行大便，予開(kāi)塞露可排出少量干結(jié)糞塊。9月13日，腹脹明顯，呼吸稍感費(fèi)力，大便秘結(jié)，間或便溏。查體可見(jiàn)腹部膨隆，叩診鼓音，可聞及氣過(guò)水聲，腸鳴音3次/min，腹部DR提示麻痹性腸梗阻。綜合院內(nèi)會(huì)診建議，目前患者不具備手術(shù)指征，故予禁食、胃腸減壓、肛管排氣、糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。9月22日，患者腹脹等癥仍未見(jiàn)明顯緩解，遂根據(jù)賴新生教授通元針?lè)ɡ碚摷訌?qiáng)針灸治療。主穴：印堂、百會(huì)、關(guān)元、氣海、歸來(lái)（雙）、天樞（雙）、中脘、心俞（雙）、膈俞（雙）；配穴：足三里（雙）、上巨虛（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）、腎俞（雙）、大腸俞（雙）。每日2次，每周連續(xù)治療6 d，休息1 d。以上穴位每次可不盡取，雙側(cè)穴位交替行針刺，得氣后加電針疏波20 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為宜；留針30 min，配合TDP照射。針具：使用0.32 mm×（25～50）mm華佗牌不銹鋼一次性針灸針（蘇州華佗醫(yī)療儀器廠）。穴位定位、針刺深度、針刺角度均按《針灸學(xué)》[5]進(jìn)行操作。

2016年9月24日，患者腹脹較前緩解，大便3次、量少、質(zhì)稀，舌淡，苔焦黑，脈弦。

2016年9月26日血生化檢查示血鉀2.97 mmol/L，予糾正低鉀，并繼續(xù)留置胃管、持續(xù)胃腸減壓、間斷行肛管排氣，禁食不禁藥。

2016年9月27日，患者精神疲憊，持續(xù)腹脹，偶有咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，大便1次、量少、質(zhì)稀，舌淡，苔焦黑，脈弦。考慮患者年邁，脾腎陽(yáng)氣衰弱，加之久臥傷氣，遂治以溫陽(yáng)散寒、健脾通絡(luò)。予附子理中湯加減：淡附片（先煎2 h）30 g，干姜10 g，熟黨參15 g，炙甘草10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，白芍10 g，生姜10 g，黑棗30 g。每日1劑，水煎取至150 mL，鼻飼。

2016年9月29日，患者精神可，腹脹較前緩解，大便1次、量較多，舌淡，苔白，脈弦。復(fù)查血生化提示血鉀回升至4.10 mmol/L；腹部CT未見(jiàn)腸梗阻征象。繼續(xù)上述治療，并予艾條懸灸神闕溫補(bǔ)脾腎、振奮元陽(yáng)，以治療促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

2016年10月2日，患者腹脹改善，腹部觸診較前柔軟，腸鳴音恢復(fù)，大便日行1次、量多、質(zhì)爛，舌淡，苔薄白，脈弦。暫停胃腸減壓、肛管排氣，予流質(zhì)飲食。復(fù)查血液分析、B型鈉尿肽、生化全套等相關(guān)指標(biāo)均有改善，治療效果明顯。

2016年10月12日，拔除尿管及胃管，改半流質(zhì)飲食，并于病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

卒中后麻痹性腸梗阻是腦血管病患者常見(jiàn)的急重并發(fā)癥之一。本案患者既往有腰椎手術(shù)史，長(zhǎng)期臥床，加之住院期間出現(xiàn)低鉀血癥，多種原因?qū)е略摶颊吣c蠕動(dòng)功能失調(diào)，腸腔內(nèi)大量積氣積液，出現(xiàn)腹脹、大便秘結(jié)、尿量減少等癥，結(jié)合腹部DR可明確診斷麻痹性腸梗阻。該病與中醫(yī)學(xué)之“腸結(jié)”“腹脹”癥狀表現(xiàn)相近。“腸結(jié)”首見(jiàn)于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“或因常常嘔吐，或因多食生冷及硬物，或因怒后飽食，皆可致腸結(jié)。其結(jié)多在十二指腸及小腸間，有結(jié)于幽門(mén)者。其證有腹疼者，有嘔吐者尤為難治”，又《諸病源候論》云：“腹脹者，由陽(yáng)氣外虛、陰氣內(nèi)積故也。陽(yáng)氣外虛受風(fēng)冷邪氣，風(fēng)冷，陰氣也，冷積于腑臟中間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹?jié)M而氣微喘?！北景富颊吣赀^(guò)八旬，且久病臥床，耗傷元?dú)猓I陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦脾土，脾失健運(yùn)則升降失調(diào)，氣滯不能正常運(yùn)行，水谷精微不能輸布，壅于中焦而致脘腹脹滿?；颊唠m腹脹甚、大便秘結(jié)，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，不可單純行氣通腑，更不能過(guò)度使用瀉下藥物，否則重傷元陽(yáng)，后果不堪設(shè)想。故本案采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)賴新生教授所創(chuàng)之“通元針?lè)ā辈⒔Y(jié)合附子理中湯治療，兩者同用，共奏溫補(bǔ)脾腎、引氣歸元之功。

2.1 選穴原則

“通元針?lè)ā笔琴嚱淌诨凇峨y經(jīng)本義》“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”理論而開(kāi)創(chuàng)的針灸法則，是“通督養(yǎng)神、引氣歸元”的簡(jiǎn)稱。通督養(yǎng)神所言的“神”包括先天元神及臟腑之神。前者藏于腦府，由先天之精氣所化生充養(yǎng)，為人體諸神化生之始；后者指各臟腑功能活動(dòng)及其外在征象，也包括五藏神?！吧瘛钡氖軗p既影響人體精神意識(shí)，臟腑功能活動(dòng)亦受影響。故賴教授取腦部督脈穴、背俞穴通督醒腦、調(diào)養(yǎng)臟腑而治“神”。“引氣歸元”之“元”乃指人之元?dú)?，是人體生命活動(dòng)的原始動(dòng)力。《難經(jīng)》有“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，名曰原”，賴教授因而十分重視臍下腎間動(dòng)氣與腦部元神之氣的相互關(guān)系，認(rèn)為二者須守位濡養(yǎng)、潛藏歸元，才能共同實(shí)現(xiàn)臟腑正常的功能活動(dòng)[6]。

賴教授早年提出“經(jīng)穴-腦相關(guān)”假說(shuō)，認(rèn)為針刺干預(yù)作用須經(jīng)過(guò)大腦中樞的調(diào)整，再作用于臟腑器官；而腦為元神之府，總司諸神，心神為元神之使而代行君主之職，且諸神的濡養(yǎng)有賴后天血脈通暢、氣血充和，故“通督調(diào)神”常取水溝、百會(huì)、印堂等督脈穴及心俞、膈俞為主穴，旨在養(yǎng)神氣、通經(jīng)脈、調(diào)氣血。賴教授又認(rèn)為，調(diào)治元陰元陽(yáng)是治療臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)及一切氣機(jī)升降出入失常關(guān)鍵，而治療氣機(jī)失調(diào)的根本即是“引氣歸元”。故常取少腹天樞引導(dǎo)上下陰陽(yáng)氣機(jī)，配以氣海、關(guān)元、歸來(lái)等滋養(yǎng)腎中元陰元陽(yáng)，達(dá)到“引氣歸元”目的。如此通元和合，形成募穴-臟腑-俞穴的前后對(duì)應(yīng)關(guān)系，使內(nèi)與外、前與后、臟腑與體表脈氣交貫通應(yīng)，氣血運(yùn)行得以暢達(dá)，從而達(dá)到治病目的[7-8]

氣是生命活動(dòng)的維系，運(yùn)動(dòng)不息，流行全身。《素問(wèn)·舉痛論篇》有“百病皆生于氣”，說(shuō)明氣的失衡會(huì)引發(fā)臟氣虛憊。氣根于腎，元?dú)獠赜诘ぬ铮室龤鈿w元是治療氣機(jī)失調(diào)的根本。本案患者元?dú)獠蛔?，脾腎虧虛為本，發(fā)為腹脹、大便秘結(jié)，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。故選取天樞、關(guān)元、氣海、歸來(lái)引氣歸元、溫補(bǔ)脾腎。因天樞為人身之中點(diǎn)，是調(diào)節(jié)氣機(jī)和陰陽(yáng)至關(guān)重要的穴位，又為大腸經(jīng)之募穴，可調(diào)理腸腑和脾胃功能。關(guān)元乃男子藏精、女子蓄血之處，是全身臟腑、經(jīng)絡(luò)的根本；氣海則主一身之氣機(jī)，“治臟氣虛憊，真氣不足，一切氣疾”。兩者合用，關(guān)元主精，氣海主氣，共奏補(bǔ)虛固本、溫腎納氣之功。歸來(lái)，古人認(rèn)為針刺該穴可使沖氣還復(fù)，有效調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，且屬胃經(jīng)，具化氣生血之功；配以合谷、太沖，“寒熱痹痛，開(kāi)四關(guān)而已之”。兩者合用可通行全身氣血。通過(guò)引氣歸元針?lè)ㄗ甜B(yǎng)臍下腎間動(dòng)氣，使正氣旺盛，恢復(fù)機(jī)體正常生理機(jī)能。另外，取百會(huì)、印堂及心俞、膈俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞6對(duì)背俞穴以通督養(yǎng)神。其中，百會(huì)、印堂位督脈、居于腦，故為調(diào)節(jié)先天元神要穴；又因心主神明、心主血脈，膈俞為血會(huì)，為血脈調(diào)節(jié)之樞紐、氣血匯聚處，取之可通調(diào)血脈、心神得養(yǎng)；脾俞、胃俞、大腸俞則是針對(duì)患者脾氣虧虛、運(yùn)化不利所導(dǎo)致腹脹明顯、大便不暢等，以調(diào)動(dòng)相應(yīng)臟腑氣血以抗病邪；再取腎俞強(qiáng)壯腎氣，鼓舞命門(mén)之火，調(diào)動(dòng)元陽(yáng)，溫煦脾土；同時(shí)選取八會(huì)穴之腑會(huì)中脘、胃之下合穴足三里及大腸之下合穴上巨虛以通調(diào)腸腑、行氣消滯。諸穴合用，體現(xiàn)了俞募相配、上下相配、左右相配等穴位配伍的多種形式，充分發(fā)揮了督脈、膀胱經(jīng)通調(diào)元神、任脈引氣歸元的經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，最終達(dá)到扶正祛邪、陰平陽(yáng)秘的臨床效果。

2.2 中藥治療

附子理中湯，為理中湯加炮附子。理中湯出自《傷寒論》，其方根是甘草干姜湯，仲景用此方“以復(fù)其陽(yáng)”，用于過(guò)度發(fā)汗或陽(yáng)氣已虛復(fù)發(fā)汗，汗出陽(yáng)更虛之人，后世吳遵程認(rèn)為該方乃“胃虛挾寒之圣劑”，楊仁齋則用以治療“脾中冷痛，嘔吐不食”，可見(jiàn)，甘草、干姜對(duì)虛寒性胃腸病有振奮作用，故仲景所云“以復(fù)其陽(yáng)”是為“復(fù)脾陽(yáng)”。加人參，一是益氣健脾，振奮胃腸功能，《名醫(yī)別錄》言其“療腸胃中冷”，《日華子本草》載其“調(diào)中治氣，消食開(kāi)胃”；二是生津消渴，對(duì)吐利后喪失水分的患者有補(bǔ)益作用。加白術(shù)則是取“消痰水，益津液，暖胃消谷”“治胃虛下利，止嘔逆”。以上4味藥相伍，方能溫中而益脾陽(yáng)、和中而止腹痛。李飛[9]對(duì)理中湯進(jìn)行方證研究時(shí)，從門(mén)九章教授門(mén)診中選取131個(gè)理中湯案例進(jìn)行癥狀統(tǒng)計(jì)，以腹脹、惡寒、呃逆、納差、腹痛、不寐、口咽干燥、汗出、頭暈、疲乏、泄瀉出現(xiàn)頻率最高，其中又以腹脹、惡寒、呃逆為核心癥狀群，可作為應(yīng)用理中湯的主要依據(jù)；而在藥物加味研究中，使用頻率最高為附子。

理中者，理中焦，加附子后，將該方的作用靶點(diǎn)指向下焦。陳修園《時(shí)方歌括》云：“脾腎俱寒，吐后而大瀉不止，須用附子回其真陽(yáng)，而門(mén)戶始固，必重加此一味而后效?！睆堝a純則詳論附子，謂其“味辛性大熱，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散，凡凝寒痼冷之結(jié)于臟腑，著于筋骨，痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開(kāi)之通之”。由此可知，附子理中湯功善溫中散寒、補(bǔ)虛回陽(yáng)，主治“五臟中寒，口噤、四肢強(qiáng)直，失音不語(yǔ)”。

結(jié)合本案，患者年老體衰，久病臥床，精神倦怠，舌淡，苔焦黑?！渡噼b辨證》云：“凡舌苔見(jiàn)黑色，病必不輕，寒熱虛實(shí)各證皆有之?！碧崾敬藭r(shí)機(jī)體正處在脾腎陽(yáng)氣虛衰狀態(tài)，水液代謝輸布失常，故腹脹甚，大便秘結(jié)、間或下利，小便不利，雙下肢稍浮腫；代謝失常，水谷精微壅滯體內(nèi)，營(yíng)氣與衛(wèi)氣不相和諧，故時(shí)有低熱、周身不適。遵“寒淫所勝，平以辛熱”，處方予附子理中湯，其中附子用量30 g以回陽(yáng)救逆；加茯苓、桂枝、白芍、生姜、大棗，則取桂枝湯、真武湯之意，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫陽(yáng)化氣利水。諸藥合用，溫陽(yáng)散寒之力強(qiáng)，使里寒散去，陽(yáng)氣得復(fù)，中氣得補(bǔ)，健運(yùn)有權(quán)，故中焦虛寒諸證皆能自除。

3 小結(jié)

通元針?lè)ǔ浞职l(fā)揮督脈貫?zāi)X為通調(diào)元神、任脈連腎為精氣之歸的經(jīng)絡(luò)治療效應(yīng)；更重要的是，從針灸理、法、方、穴辨證施治的規(guī)律中抽提出最有臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的經(jīng)穴特異性和經(jīng)絡(luò)理論，極大擴(kuò)充了針灸適應(yīng)癥，值得學(xué)習(xí)推廣。迄今的文獻(xiàn)報(bào)道中，尚未涉及通元針?lè)▽?duì)腸梗阻方面的癥狀改善及治療，故本案也是對(duì)通元針?lè)ㄟm應(yīng)范圍的拓展。另外，目前臨床使用附子理中湯大多治療腹痛腹瀉，用于腸梗阻較少見(jiàn)，其原因在于一般認(rèn)為腹脹為邪氣郁結(jié)，法當(dāng)行氣消脹，但臨床可見(jiàn)不少腹脹為虛性脹滿。因此，中醫(yī)臨證還需強(qiáng)調(diào)辨證論治，有是證用是方，便可取得肯定的療效。

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（收稿日期：2017-01-20）

（修回日期：2017-03-10；編輯：梅智勝）