圍手術(shù)期全程血液管理在老年腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用

席焱海，薛敏濤，余將明，王偉恒，溫劍坤，葉曉健

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003

隨著社會(huì)的老齡化，需要通過(guò)手術(shù)干預(yù)的老年腰椎退行性疾病日漸增多。老年患者（≥65歲）的手術(shù)具有難度高、創(chuàng)傷大、出血多等特點(diǎn)，又常合并高血壓、糖尿病和心肺功能下降等基礎(chǔ)疾病，對(duì)出血耐受力差，代償能力不足［1-2］；此外，老年患者常伴有凝血障礙或其他血液系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)，這些因素都會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期貧血，而圍手術(shù)期貧血是術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生、死亡率增高的主要原因之一［3］。因此，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期血液管理，降低術(shù)中出血量，減少輸血顯得十分必要。本研究對(duì)2014年1月—2016年12月本院收治的進(jìn)行圍手術(shù)期血液管理的90例老年退行性腰椎椎管狹窄癥患者的資料進(jìn)行回顧性分析，比較圍手術(shù)期全程血液管理與圍手術(shù)期傳統(tǒng)血液管理對(duì)圍手術(shù)期患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲的單/雙節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥患者；②采用全麻俯臥位下腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）行全椎板減壓植骨內(nèi)固定；③術(shù)前血紅蛋白≥90 g/L，凝血指標(biāo)、血小板均正常；④手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

共納入患者90例，早期45例患者采用圍手術(shù)期常規(guī)血液管理模式（常規(guī)組），其中男33例，女12例，年齡（73±8）歲，病程（6.1±3.2）年；后期45例患者采用圍手術(shù)期全程血液管理模式（全程組），其中男31例，女14例，年齡（72±5）歲，病程（5.6±2.1）年。手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段均為17例，雙節(jié)段均為28例。全程組合并高血壓21例，糖尿病9例。常規(guī)組合并高血壓28例，糖尿病12例。2組患者術(shù)前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2　血液管理方法

1.2.1全程組

對(duì)于血紅蛋白濃度＜120 g/L的患者，術(shù)前10 d開(kāi)始口服多糖鐵復(fù)合物膠囊（0.3 g，每日1次）、葉酸片（0.4 mg，每日1次）；如預(yù)估手術(shù)時(shí)間＞ 2 h，麻醉誘導(dǎo)時(shí)用氨甲環(huán)酸按15 mg/kg的劑量溶于250 mL、0.9% NaCl溶液中靜脈滴注。

手術(shù)關(guān)閉切口時(shí)將1 g氨甲環(huán)酸溶于50 mL、0.9% NaCl溶液中，用于切口浸泡（5 min）沖洗；術(shù)中麻醉醫(yī)師進(jìn)行血壓控制和維持，根據(jù)患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓將收縮壓控制在100 ～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈血壓（一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值）為70 ～ 85 mmHg。對(duì)于預(yù)估出血量大的患者，術(shù)中采取自體血回輸技術(shù)。引流采用自體血液回輸器（CBC，史賽克，美國(guó)）。

術(shù)后血紅蛋白濃度＜ 120 g/L或紅細(xì)胞壓積＜ 35%的患者可追加氨甲環(huán)酸（15 mg/kg，溶入250 mL、0.9% NaCl溶液）靜脈滴注；術(shù)后1 d予促紅細(xì)胞生成素注射液150 IU/kg皮下注射；同時(shí)補(bǔ)充蔗糖鐵注射液，根據(jù)血紅蛋白水平每周用藥2 ～ 3次，每次補(bǔ)充鐵量（mg）=體質(zhì)量（kg）×［術(shù)后血紅蛋白濃度目標(biāo)值（g/L）-術(shù)后血紅蛋白濃度實(shí)際值（g/L）］×0.24。若患者術(shù)后血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予輸血處理。

1.2.2常規(guī)組

采用常規(guī)圍手術(shù)期管理方法，不予藥物、自體血回輸?shù)戎委熓侄?。若患者術(shù)后血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予輸血處理。

1.3　術(shù)中輸血

根據(jù)中國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行輸血治療：患者若出現(xiàn)血紅蛋白濃度＜ 70 g/L，應(yīng)考慮輸血；血紅蛋白濃度為70 ～ 100 g/L、出血量＜ 20%時(shí)根據(jù)患者的貧血程度、血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積（＜ 21%）、心肺代償功能以及年齡等因素給予成份輸血；出血量較大，活動(dòng)性出血尚未被控制者，血容量較低，已發(fā)生休克或?yàn)l臨休克者在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行輸血。

1.4　觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血例數(shù)及輸血量，以及術(shù)后3 d和1周的血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)療效，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生等情況。入選病例術(shù)前無(wú)輸血，輸血例數(shù)包括術(shù)中和術(shù)后輸血者。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有方差齊性且滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)正態(tài)分布但方差不齊選用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，全程組療效優(yōu)良者41例，常規(guī)組42例，2組患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。全程組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后輸血例數(shù)及總輸血量均低于常規(guī)組；全程組術(shù)后3 d、1周血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積均高于常規(guī)組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1，2）。全程組1例患者術(shù)前口服多糖鐵出現(xiàn)惡心、胃腸刺激感，對(duì)癥處理后緩解。

3　討　論

老年腰椎退行性疾病患者往往腰椎結(jié)構(gòu)退化嚴(yán)重，常伴有腰椎黃韌帶增厚、骨質(zhì)增生致椎管狹窄，部分患者還伴有腰椎側(cè)凸畸形，手術(shù)復(fù)雜、難度較大。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，雖然出現(xiàn)很多新的術(shù)式能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量［5-6］，但由于學(xué)習(xí)曲線陡峭等原因未得到廣泛開(kāi)展，目前最常用的手術(shù)方式仍為后路開(kāi)放手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，加之老年患者多處于貧血狀態(tài)、造血功能不足，同時(shí)多伴高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，身體情況相對(duì)較弱，導(dǎo)致患者術(shù)中對(duì)血制品需求量加大。但血制品資源既寶貴又緊張，加之異體輸血會(huì)增加血液傳染性疾病的傳播，還可能誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷、急性肺損傷等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后［7］。Bernard等［8］研究報(bào)道，患者術(shù)前處于貧血狀態(tài)或接受異體輸血均可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，且住院時(shí)間延長(zhǎng)并增加死亡率。

表1　圍手術(shù)期血液管理情況Tab. 1 Blood management in perioperative period

表2　圍手術(shù)期血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積Tab. 2 Hemoglobin and hematocrit in perioperative period

有文獻(xiàn)報(bào)道，將改善圍手術(shù)期貧血并減少圍手術(shù)期輸血的策略貫穿術(shù)前至術(shù)后的全過(guò)程［9］。術(shù)前可給予鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、自體儲(chǔ)血、停用抗凝藥物和非甾體類抗炎藥（NSAID）。術(shù)中處理分為兩大類，一類是藥物治療，包括纖維蛋白封閉劑、去氨加壓素、凝血酶、氨甲環(huán)酸、腎上腺素或去甲腎上腺素灌洗等；另一類是非藥物治療，包括等容血液稀釋、術(shù)中低血壓麻醉、止血帶止血、雙極電凝、自體血回輸?shù)取Ｐg(shù)后采取自體輸血引流或不使用引流。

本研究中全程組針對(duì)老年患者特點(diǎn)，圍手術(shù)期采用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、氨甲環(huán)酸和自體血回輸?shù)却胧┻M(jìn)行全程血液管理，較常規(guī)組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量均有明顯的改善。其中術(shù)前鐵劑補(bǔ)充可以降低異體輸血的比例，也顯著降低術(shù)后感染的發(fā)生率［10］。術(shù)后靜脈注射蔗糖鐵，在出血的情況下與口服鐵劑相比可以更迅速進(jìn)入骨髓參與紅細(xì)胞的生成以及鐵蛋白的補(bǔ)充，從而提高血紅蛋白水平［11］，同時(shí)還參與機(jī)體肝臟和脾臟內(nèi)貯存鐵的合成［12］。但是，補(bǔ)充鐵劑可能并發(fā)胃腸道的不良反應(yīng)甚至鐵劑中毒反應(yīng)，因此本研究術(shù)前聯(lián)合內(nèi)科進(jìn)行指導(dǎo)性適量補(bǔ)鐵。促紅細(xì)胞生成素作用不受年齡、性別影響，體內(nèi)鐵元素儲(chǔ)備充分即能刺激血紅蛋白生成，其有效性在臨床上得到認(rèn)可［13］。但是潛在的高凝傾向可能引發(fā)術(shù)后深靜脈血栓的形成，對(duì)于存在高危因素的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用促紅細(xì)胞生成素，因此本研究?jī)H在術(shù)后使用一次促紅細(xì)胞生成素以增強(qiáng)鐵劑的作用。關(guān)于圍手術(shù)期使用抗纖維蛋白溶解藥物減少出血的可行性已有相關(guān)研究證實(shí)［14］，賴氨酸類似物氨甲環(huán)酸在術(shù)中、術(shù)后靜脈和局部使用均可有效減少出血，降低輸血率。本研究使用自體血液回輸技術(shù)，包括術(shù)中回收和術(shù)后引流回收，將廢血收集起來(lái)，進(jìn)行抗凝、過(guò)濾、離心分離、洗滌后再回輸給患者，回輸?shù)臐饪s紅細(xì)胞活力較庫(kù)血好，運(yùn)氧能力強(qiáng)，對(duì)骨科大手術(shù)或術(shù)中出血較多的患者的搶救有重大意義，是血液保護(hù)、節(jié)約用血的可靠措施［15］。

圍術(shù)期血液管理另一重要環(huán)節(jié)是多學(xué)科聯(lián)合治療，包括術(shù)前內(nèi)科對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療，血液科對(duì)不同類型貧血的治療；術(shù)中除了脊柱外科醫(yī)師的精細(xì)操作減少創(chuàng)傷，還需麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度、尿量及顯性出血量，從而對(duì)總體出血量進(jìn)行把控，有針對(duì)性地進(jìn)行藥物干預(yù)及成分輸血；術(shù)后也同樣需要內(nèi)科、麻醉科以及康復(fù)科聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，根據(jù)患者恢復(fù)程度進(jìn)行相應(yīng)治療。因此，圍手術(shù)期多科室合作也是糾正貧血和嚴(yán)格把握輸血指征的基礎(chǔ)。

綜上所述，針對(duì)需手術(shù)治療的老年腰椎退行性疾病患者，制定合理、安全、有效的圍手術(shù)期全程血液管理方案，可以有效降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，減少圍手術(shù)期的輸血量和輸血率，改善患者貧血狀態(tài)，從而避免輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)的最終目標(biāo)，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。