安徽省首家省縣緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的體會

鄧 芳施曉娟計 潁郭玉海魯朝暉趙文友

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）是實行醫(yī)療資源整合的有效手段，也是實行雙向轉(zhuǎn)診，建立分級診療的重要抓手[1]；而試點縣域醫(yī)共體政策是安徽省醫(yī)改方案中的一個重要舉措[2]，如何全面提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力，發(fā)揮區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的功能，是一個亟需解決的問題[3～4]。中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院即安徽省立醫(yī)院（以下簡稱省醫(yī)）2017年3月全面托管潁上縣人民醫(yī)院（以下簡稱潁醫(yī)）建立安徽首家緊密型省縣醫(yī)聯(lián)體，托管一年來，效果顯著運行良好?，F(xiàn)總結(jié)介紹如下：

1　安徽省醫(yī)、潁醫(yī)首家省縣緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景

潁上縣人民醫(yī)院是該縣唯一一家二甲醫(yī)院，承擔(dān)著180萬人醫(yī)療需求，有職工1200人，床位1600張，占地200畝，由于多種原因，在2016年底外出就診人數(shù)超過30%，用去超過50%的醫(yī)保資金，貧困人口中有50%～60%因病致貧或因病返貧，次均費用曾高達(dá)6130元，在阜陽地區(qū)縣級醫(yī)院排名倒數(shù)第一，老百姓對醫(yī)院信任度低，職工干部人心渙散。如何在提高縣級醫(yī)院診療技術(shù)的同時，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)發(fā)展，是潁醫(yī)面臨的一大難題。此外，如何給予縣域醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)和管理支持，也是潁醫(yī)面臨的難題。安徽省立醫(yī)院是安徽省重點醫(yī)療機構(gòu)，2009年始組建區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)調(diào)醫(yī)療戰(zhàn)略網(wǎng)。此前，省醫(yī)與潁醫(yī)建立了多年的對口支援幫扶關(guān)系。

2　安徽省醫(yī)、潁醫(yī)省縣緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)舉措

2.1省醫(yī)、潁醫(yī)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

2.1.1管理幫扶，移植省醫(yī)成熟管理模式 在托管潁醫(yī)的基礎(chǔ)上，省醫(yī)派遣院長、業(yè)務(wù)院長和財務(wù)總監(jiān)為管理核心，專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)工作，重要事宜集團研究，重大問題及時溝通，打造良好的政治氛圍，確保工作有序快速推進(jìn)。派出人事、醫(yī)務(wù)、財務(wù)等管理專家對穎醫(yī)進(jìn)行指導(dǎo)，從人員招聘、干部競聘、財務(wù)管理等多方幫扶，迅速提升管理能力，構(gòu)建架構(gòu)合理、制度齊全的管理模式。

2.1.2技術(shù)幫扶，提升潁醫(yī)技術(shù)服務(wù)能力 托管后增加支援專家，開展門診、查房、教學(xué)、手術(shù)等醫(yī)療工作，并下鄉(xiāng)義診380人次，參與“青藍(lán)計劃”，每人帶1～2個選拔的優(yōu)秀后備力量，帶教42人；同時，針對薄弱科室，精準(zhǔn)幫扶，如外科、骨科、心內(nèi)科等整體托付給集團相應(yīng)科室管理，幫助發(fā)展；個別不熟悉的技術(shù)和服務(wù)，點將幫扶。不僅解決了其醫(yī)學(xué)技術(shù)的落后問題，而且專家言傳身教，樹立了醫(yī)生前進(jìn)的榜樣。建立質(zhì)量安全組織，推行暖醫(yī)的質(zhì)量改進(jìn)活動，提升病人就醫(yī)感受。

2.1.3建立“雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、上下聯(lián)動”轉(zhuǎn)診機制 成立轉(zhuǎn)診會診中心，開通遠(yuǎn)程會診平臺，盡最大能力留住病人在縣級，控制醫(yī)藥費用，減少因病致貧的因素；規(guī)范縣域內(nèi)病人外轉(zhuǎn)行為，鼓勵患者縣內(nèi)就近診療，制定縣內(nèi)治療報銷比例提高5個百分點的獎勵方案。

2.1.4文化幫扶 延伸省醫(yī)大醫(yī)精誠精神，塑造愛崗敬業(yè)的穎醫(yī)核心文化，把提升領(lǐng)導(dǎo)干部和醫(yī)務(wù)工作者工作的積極性作為重點工作，省醫(yī)接管后，多種舉措加強干部職工精神文明建設(shè)，主要有：完善黨委組織，成立了職代會，規(guī)范工會活動；開展多種培訓(xùn)和文化活動。同時，成立社會監(jiān)督員隊伍，堅持開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督查活動，工作作風(fēng)逐步轉(zhuǎn)變，形成了良好的社會效應(yīng)。

2.2縣鄉(xiāng)醫(yī)共體建設(shè) 2017年4月潁醫(yī)與20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建醫(yī)共體，形成了一個以省、縣、鄉(xiāng)、村為一體的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，努力探索省、縣、鄉(xiāng)村四級聯(lián)動，資源共享，診療有序，共同提升的局面，具體措施如下：

2.2.1探索分級診療，落實雙向轉(zhuǎn)診 通過成立醫(yī)共體管理委員會，對縣域內(nèi)常見疾病制定50+N為鄉(xiāng)鎮(zhèn)收治；100+N為縣級醫(yī)院收治，由于體內(nèi)醫(yī)保資金公用，在縣域醫(yī)共體下，縣醫(yī)院和體內(nèi)衛(wèi)生院由競爭關(guān)系變?yōu)楹献麝P(guān)系，醫(yī)共體內(nèi)實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，建立轉(zhuǎn)診綠色通道，成立了潁上縣轉(zhuǎn)診會診中心，對需要外轉(zhuǎn)的患者實行診斷醫(yī)生-科主任-院內(nèi)會診-專家會診的流程，利用遠(yuǎn)程會診31例。逐步形成“縣級看大病、鄉(xiāng)鎮(zhèn)常見病、村室防未病”的就醫(yī)模式。截止到1月份，下轉(zhuǎn)患者1026例，上轉(zhuǎn)1785例。

2.2.2加大幫扶指導(dǎo)，促使共同提升 通過科室對口扶持、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)和分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等措施，共開展義診31次，手術(shù)帶教210余臺次，開展1+1+1家庭簽約服務(wù)1300余人次，鄉(xiāng)村兩級培訓(xùn)15次，基層衛(wèi)生院診療能力逐步增強。據(jù)統(tǒng)計，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者較2016年同期增長64.78%，群眾滿意度不斷提高。

2.2.3緊密型醫(yī)共體試點 省醫(yī)、潁醫(yī)在現(xiàn)有分級診療的基礎(chǔ)上，不斷向醫(yī)改的深層次延伸，加快推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，確保90%的病人大病不出縣，竭力為全縣病人提供一流的就醫(yī)環(huán)境、分別在9月12日和11月10日與建潁、南照衛(wèi)生院結(jié)成緊密型醫(yī)共體試點，并在南照衛(wèi)生院派駐內(nèi)、外科團隊坐診，讓潁上縣老百姓真正實現(xiàn)“在家門口看名醫(yī)”的愿望。

3　成效評估

“兩步走戰(zhàn)略”讓省醫(yī)、潁醫(yī)構(gòu)成了一個以省、縣、鄉(xiāng)、村為一體的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)上下聯(lián)動、資源共享，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，實行省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，讓基層百姓得到了實惠。

3.1省縣、縣鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診率 雙向轉(zhuǎn)診率在全省處于中上游，見表1?？h、鄉(xiāng)住院率在本市內(nèi)處于中游水平。見表2。

表1　安徽省衛(wèi)計委第三季度牽頭醫(yī)院醫(yī)共體督查結(jié)果通報

表2　阜陽市衛(wèi)計委第三季度牽頭醫(yī)院醫(yī)共體督查結(jié)果通報

3.2醫(yī)院運營指標(biāo)分析 托管前后潁上縣人民醫(yī)院運行指標(biāo)同比分析見表3，在多次突發(fā)事件處理中，包括了“11.15”重大潁上高速事故救治行動，得到安徽省委、阜陽市委和安徽省衛(wèi)計委的認(rèn)可。

表3　托管前后潁上縣人民醫(yī)院運行指標(biāo)同比分析

4　緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的體會和思考

省醫(yī)、潁醫(yī)緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了一定的效果，并且這種模式成功在長豐縣得到復(fù)制，說明這種三級醫(yī)院派干部任法人并整體托管的模式，對提升基層醫(yī)療機構(gòu)能力是可行而且有效的。

運行過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，如政府在醫(yī)院建設(shè)中的基建、人才、學(xué)科、大型儀器和醫(yī)保政策的投入多少明顯影響幫扶效果；醫(yī)管會政策實施細(xì)則如何完善，政府管辦職責(zé)如何明確；醫(yī)保限費政策和新技術(shù)開展如何平衡；幫扶薪酬如何兼顧效率和成本；設(shè)備、藥品等側(cè)供應(yīng)鏈如何發(fā)揮集團最大效率；如何充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+的優(yōu)勢彌補優(yōu)質(zhì)人才不足等問題，這些問題在其他醫(yī)聯(lián)體建設(shè)匯中也存在[5～6]，都需要更長時間探索解決。下一步應(yīng)探索加大互聯(lián)網(wǎng)的作用，提升幫扶效果，解決專家少、出行時間較長的問題；探索藥品供應(yīng)、信息交流、耗材和儀器招標(biāo)等聯(lián)合管理問題。